2021年，遵义市中医院脾胃病科迎来了一场挑战，一个于外院经介入、镜下等止血失败的患者，于脾胃病科成功予以镜下出血，让患者迈过出血关、感染关、消化不良关，顺利回家过大年。下边笔者就来分享一下这个故事，看看脾胃病科那些可爱的人，所经历的困苦考验。金圣叹先生有三十三个不亦快哉，我们年关所做的努力，亦是不亦快哉。
万阿姨一家的苦恼
01
不择时机的灾难
都说你永远都不知道明天和意外哪个会先来，所以请珍惜眼前人吧。万阿姨一家确是个孝道传家的典范，可是灾难也降临在这个家庭，而且是最不好的时机，是在万家团圆的新春佳节。
万阿姨是一73岁的老人，其老伴有帕金森病，长期积劳成疾。基础疾病有高血压、冠心病、升主动脉瘤，患者一个多月来逐渐出现头昏，乏力，卧床不起，于多方治疗无效。后于外院检查发现重度贫血，经骨穿、胃镜等检查，锁定贫血原因是十二指肠降段憩室并出血。现代止血有四招，内镜、药物、DSA、手术，该院予以内镜、药物、介入等治疗10余日，仍不能止血。前三招不管用的话，就剩下最后一招，即手术治疗，外科会诊后建议行胰十二指肠术，该手术是腹部外科的大手术，但因患者年龄大，有心脏病病史，且有升主动脉瘤，手术风险太大，且术后生存质量差。基于以上原因，患者遂选择到遵义市中医院脾胃科，寻求中西医结合结系统治疗，看看中医院有没有好的第五招，就是中医止血。
02
做个抉择好难
都说沟通力就是执行力，在医患矛盾极大的背景下，医患沟通常常花去医师大量的精力。神医扁鹊都有六不治，其中不治之首就是患者骄恣不论于理。《内经•师传》也认识到：“骄恣从欲，轻人而无能禁之，禁之则逆其志，顺之则加其病”。因此医患沟通是极为艰难的事情，可是不做好医患沟通，医师的医疗行为又举步维艰。该患者在医患沟通时，欧先生就说不可能看着她母亲出血致死，亦不可能在医院天天输血，再艰难的事情都要上。笔者问他两个问题，第一，就像介入治疗，一定要有止血目标点，对准目标点，止血才有价值，万一手术时，除了憩室内出血之外，其他位置有出血点没有发现怎么办？第二、患者将近一个月很少进食，目前患者无食欲，亦不能进食。依据中医的理论，就是有胃气则生，无胃气则死。所谓胃气，就是人体的消化吸收能力，表现在三点，一是有饥饿感，二是能进食，三是进食后能处理。患者目前这三点都没有，再行大手术，进一步损伤正气，以后怎么办。欧先生态度坚决，在家里他是老大，一切的费用和风险他都愿意承担，再艰难的路都要勇敢走下去。鉴于欧先生的巨大期望值，说实话，我也不敢保证中西医结合医结合方法能不能成功，因此建议本地区医院已经看了，没治好，必要时可到省外更大医院，看看有没有办法。但因为正好是新年，又是新冠疫情期间，出省极不方便，欧先生最后决定留在我院，偿试中西医结合的方法。
“一惊一乍”的诊治历程
01
MDT的力量
此患者入住脾胃科后，经全科室疑难病例探论，考虑于外院行介入等治疗无效，显然难以止血。此后又组织麻醉科、外科、ICU进行多科会诊，组成MDT团队，因患者基础情况差，风险大，就选择予以经验性药物止血+中药治疗。治疗二天后，复查血常规、肾功能等，患者仍出血不止。劝患者到ICU，但患者及家属均拒绝。
02
艰难抉择
患者出血不知怎么办？与家属商量，因患者高危，如果内镜下止血，可能达不到止血目的，甚至有死在台上的危险。麻醉师评估后，亦表示风险太大，建议保守治疗。笔者与患者家属沟通，考虑患者存在两个根本问题，第一是可能无法止血；第二是如果出血停止，患者已经将近一个月没有进食，每当进食就出现呕吐，不停流唾液。这两个问题，任何一个问题不能解决，都可能危及患者生命。此时患者家属说，即使是患者死在手术台上，也要赌一把，把具体出血位置找到，治疗才有针对性。如果不赌一把，就这样看着患者出血不止而死，于心何忍？此时因患者家属强烈要求内镜检查，坚决不放弃，反而导致医师为难了。组织麻醉科讨论，如果行普通胃镜，因患者有高血压病史，且有升主动脉瘤，如果在内镜刺激下，血压骤升，就有可能导致主动脉瘤破裂，则可能危及患者生命。如果行无痛胃镜检查，则亦可能有生命危险。如此两难的选择，怎么办呢？如果建议患者于外院治疗，患者在本地区的医院都住过院了，亦没有解决问题。经再三考虑和麻醉科评估病情，麻醉科杨永霞老师决定冒着风险为患者行麻醉。
03
精准止血
行无痛胃镜时，又出现个插曲，患者口腔分泌物较多，因口腔分泌物多，亦存在误吸的危险。可是，为了挽救患者生命，箭在弦上，不得不发。为减少操作时间，内镜就直奔目的地。发现患者十二指肠降段一片淡红色，十二指肠憩室靠进十二指肠水平部，幸好我们用的是开立的加长版的治疗胃镜，因憩室较大，将内镜用光了，在憩室里亦没有发现出血点。用水冲洗后，亦未发现有明确的出血点。此时麻醉师杨永霞老师提醒，还是尽快，但因未找到出血点，就只有麻烦麻醉师继续保证手术能进行下去。在憩室里没发现出血点，退出憩室，继续用水泵冲洗十二指肠，反复冲洗后吸引，将十二指肠内的残余血吸完，仍未找到出血点。继续永各种手法，尽量将内镜往前进，伴随冲洗+吸引，终于在近十二指肠水平部发现一个活动性出血点。但此处蠕动较快，严重影响镜下操作，予以盐酸消旋东崀宕碱肌注后，蠕动稍缓解。立即行内镜下肽夹止血，但完全在内镜高度弯曲下操作，操作有几重难度，第一是内镜自由度差；第二是内镜在高度弯曲下，送止血器械难度大；第三是此处蠕动快，恰如其份的夹住出血点难度大。幸好搭台护士刘玉兰配合密切，加之何美桂医师、傅大霖医师、向忠文医师等的帮助，最后顺利将出血点夹闭，停止观察，无活动性出血。为了加强止血，又用肾上腺素+凝血酶喷洒止血，观察无活动性出血后，退镜检查十二指肠球部、胃内、食管无活动性出血。
04
如履薄冰
患者经内镜下止血，一度病情平稳。于内镜下止血的晚上，患者呕吐加重，唾液增多，甚至呕吐一些血丝，出现腹部疼痛，低烧，37.4℃，毫无食欲。急查血常规，白细胞升高，血红蛋白继续下降。这是怎么回事呢？穿孔了吗？没有呀，退镜时一切正常，难道其他位置还有出血点？穿孔？并发全身炎症反应综合征？百思不得其解！遇到这样的问题，先排除穿孔的可能，但患者腹膜刺激征阴性，穿孔可能性极小，加之患者家属拒绝行相关检查，遂予以服用中药+抗生素抗炎治疗。
05
山穷水复
经治疗后，患者病情一度稍缓解，但第三天病情急剧家重。行全腹CT+胸部CT检查，发现胆囊增大，肝门区、十二指肠、胰头部均结构不清，有胸水、腹水、皮下水肿。科室又组织疑难讨论，经讨论后，予以加强抗炎力度，行全胃肠外营养治疗，再予以中药+中医特色治疗+灌肠治疗+输血治疗+中药治疗。
06
心诚则灵
经过了止血关、感染关、消化不良关，经过一系列中西医结合治疗后，欣喜发现患者病情逐渐平稳。动态复查血红蛋白逐步回升，白细胞下降，精神好转，出现食欲，腹痛缓解。于大年十三平安出院，顺利回家过大年。
总结经验
1、消化道出血内镜下止血很重要，内镜下止血时，无论如何，要克服重重困难，寻找到真正的出血位置，进行止血治疗。
2、事实证明，中西医结合医学对患者起到极大帮助。此患者没有中医的干预，是不可能有这样的效果。尤其是中医特色外治治疗，在危重症干预中，亦具有很重要的价值。
3、在病情特别虚弱的患者，随时都有可能出现难以想象的意外。
4、医患沟通到位，实现医患互信，是成功的基本保证。患者及家属的信任，是医疗成功的保障。
供稿：脾胃病科 王宗明
编辑：刘亚宁
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