汪道文团队：向世界贡献暴发性心肌炎救治之“中国方案”

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）起病急骤，进展迅速，起病即可表现为严重心律失常（乃至致命性的心律失常）、心源性休克、心力衰竭甚至猝死。由于人们对该病的病理生理和发病机制的本质缺乏正确认识，长期以来没有正确的治疗方法和规范，因此其病死率超过50%。华中科技大学同济医院汪道文教授带领的团队立足于临床观察，提出了“免疫反应过度激活和炎症瀑布”是导致患者心脏损伤、泵衰竭及循环崩溃的核心，由此提出“以生命支持为依托的综合救治方案”，经过临床实践，使得该病死亡率降低至5%以下。

暴发性的含义是迅速、突然，隐含的意思包括凶猛、严重。暴发性心肌炎也即迅速发生的严重的心肌炎症性疾病。迅速发病指2 周以内，通常是1 周内，甚至短至起病2 天内出现严重表现，通过死亡后尸体解剖检查或心肌组织活检病理可发现心肌组织内含有大量炎症细胞，尤其是淋巴细胞，还有巨噬细胞浸润。

暴发性心肌炎起病急骤，病情进展极其迅速，患者会很快出现循环衰竭和心脏泵功能衰竭，也可出现严重心律失常和猝死，并可合并其他脏器损害，早期死亡率极高。根据早期文献报道，患者死亡率可高达50% 以上甚至达70%，这些都是来自大医院或医学中心的数据，而实际总的病死率还应更高。自2000 年以后，循环支持系统[ 体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏和心脏辅助装置等] 的使用，使患者住院死亡率有所下降，但是仍然高达30% 以上。

对于暴发性心肌炎这一疾病的传统治疗主要包括抗休克、对症处理，以及使用免疫抑制剂治疗等，后者主要在西方国家广泛使用。患者通常有前期感染症状，随后出现休克和泵衰竭，处理上通常是习惯性地按临床常规进行抗休克治疗，包括补液和使用血管活性药，尤其是在休克难以纠正时使用大剂量去甲肾上腺素等；同时，由于超声影像学检查往往提示心肌收缩力显著减低和心力衰竭，于是可能同时使用多巴胺，或使用更新的强心剂——钙增敏剂左西孟旦，以增强心肌收缩力。然而这些治疗的结果从临床结局来看并不佳，甚至会促进死亡。

▲ 暴发性心肌炎常见病因及其与细胞因子风暴的关系

此外，由于在患者心肌组织中见到大量淋巴细胞浸润，并且证明主要为T 淋巴细胞，包括NK 细胞和树突状细胞等，从1984 年起部分中心开始使用免疫抑制剂或者细胞毒药物。尽管其后的临床试验证明这一疗法是无效的，但是在西方国家的临床实践中至今仍作为其主要治疗措施。

暴发性心肌炎的传统治疗之所以疗效差或者缺乏有效的治疗手段，主要原因在于基础研究不足，没有正确理解疾病的病理生理学甚至出现了严重偏差。

和大家一样，在过去的临床治疗中我们也经历了许多患者预后不良甚至死亡，传统治疗收效甚微，尤其是看到了一些青壮年患者死亡，于是意识到现有的治疗方法可能存在原则性的问题，应是我们对该疾病的病理生理机制缺乏认识所致。

讲一个令人痛心的故事。大约就在8 年前，一位28 岁的男性患者，平时身体健康，5 天前自觉“感冒”了，发热，体温38℃，用了酚麻美敏片后热退，但他并未因此感到轻松，相反倍感乏力，不思饮食，精神萎靡；4 天后出现胸闷、气短而来医院就诊。在急诊室发现心电图明显异常（QRS 波幅明显呈现低电压，部分导联ST 段抬高），心率110 次/ 分，血压105/70mmHg，肌钙蛋白水平升高，经胸痛中心绿色通道进入导管室。急诊行冠状动脉造影显示冠脉正常，收入CCU，超声检查见左心室弥漫性运动减低，EF 值为40%，cTnI 水平30 000pg/ml，诊断为暴发性心肌炎。很快患者血压降低为85/50mmHg，呼吸28 次/ 分，双肺少许湿啰音，血氧饱和度90%。但是医生们习惯性地给予面罩吸氧、强心、血管活性药（多巴胺）、补液等治疗，血压短暂回升，血氧升至95%，但呼吸仍急促；12 小时后患者血压明显降低至70/50mmHg，又给予去甲肾上腺素、左西孟旦，血压升高了，但病情未见改善，1天后出现末梢明显缺血并不断加重，4 天后患者心跳停止。

实际上，我们见到了许多例病情大同小异的病例，一些患者好转出院了，但相当一部分患者没有救治成功。看到这么多年轻的生命就在我们面前逝去了，心里不禁有了难以言表的痛楚，患者怎么了？我们做错什么了？或者说我们做对了吗？我们精心护理和治疗了，为什么救治无效呢？

作为心血管内科主任，这样重大的临床问题不能不给我带来强烈震撼和引起我的高度重视。于是，一段时间里学习和探究成了我工作的中心，我阅读了当时几乎所有相关的文献和病例报告，甚至连专家门诊也忘了上。通过学习，了解该病的病理和病理生理特点，我感觉到我们就是没有正确地认识到这些方面。不禁感慨，我们心血管人能够横刀立马、起死回生，于是平时是太傲气了，今天遇到这等新问题似乎是黑夜里摸瞎。那么，面对严重受损伤而几乎失去泵血功能的心肌我们该如何进行治疗呢？大家都知道，一代天骄成吉思汗依靠他的骑兵帝国几乎征服了整个亚欧大陆。“天下武功唯快不克”，成吉思汗利用骑兵日行数百里，而当战马疲惫时，换马不换人，继续作战。说到这里我们大概应该明白一个道理，如果希望马儿还能效力疆场，那就不要给这极端疲惫的马增加负荷，而是减负让它休息。

只是让心脏休息就够吗？我国台湾和国外文献报道，使用了ECMO 的患者其死亡风险虽然有所改善，但是远没有达到理想要求，维持了循环稳定是暂时的，是治标之策，心脏中的大量炎症细胞浸润和水肿乃至全身问题也需要治疗，这是治本之理。

和大家分享一个难忘的经历。我经过深入学习，感觉在黑暗中找到了一线光明后，于2014 年6 月的一个晚上，组织科内医生召开了一次闭门会议。会议上我分享了学习和思考的结果，同大家深入讨论了相关的理论，尤其是救治方案。最终，我们提出了该病的发病机制，即“免疫过度激活致炎症风暴”：病原体（包括病毒、细菌、真菌等）感染或攻击心脏导致心肌损伤，损伤心肌组织及病原体作为抗原释放后迅速激发了机体过度的免疫反应，导致炎症细胞浸润并迅速产生大量细胞因子和炎症介质形成“炎症风暴”，从而进一步严重损伤心肌细胞和抑制心脏功能，至患者出现泵功能衰竭和休克表现。

▲ 机体应对病毒感染时的促炎机制和抑炎机制

从这样的认识出发，我们提出，现代治疗策略应该包括两个方面：

• 第一，积极使用机械生命支持，以减轻患者的心脏负荷和维持患者的有效循环，而不是“病马加鞭”，使用血管活性药、强心剂甚至呼吸兴奋剂，这是治标或暂时的保命之策；

• 第二，迅速使用“免疫调节”治疗而非“免疫抑制”治疗以治本，包括使用足够剂量的糖皮质激素和足够剂量的免疫球蛋白。这些构成了我们治疗方案的基础，即我们“以生命支持为依托的综合救治方案”的最核心内容。

由此我们形成了较统一的认识，如是将方案付诸实施，结果证明果然有效，这极大鼓舞了大家。于是，在进一步实践获得较肯定的结果并且不断完善后，我们开始向社会宣讲和公开这一方案。阜外医院惠汝太教授不厌其烦，先后认真听取我系统讲述三次，他说，每次听了都觉得认识在加深，这也让我深受感动。他要我“尽快形成共识发表，它每年将能帮助挽救成千上万的中国青壮年人的生命”。于是，从2016 年开始我们着手撰写共识，同时向中华医学会心血管病学分会时任主任委员葛均波院士和负责指南工作的韩雅玲院士汇报，在得到他们的积极鼓励、支持并且在学会常委会申请通过后，又先后三次组织全国部分心血管病专家讨论，听取和吸收了大家的意见和建议并做了修改。文稿呈送后，韩雅玲院士等逐字逐句审定和修改，最后于2017年9 月《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》在《中华心血管病杂志》发表。

此共识发表后引起了业内极大反响，中国科学院院士葛均波和陈义汉教授、杨跃进教授、陈韵岱教授、向定成教授和许顶立教授等给予了积极鼓励和评价。

国际欧亚科学院院士胡大一教授在《中华内科杂志》发表述评专门介绍了本共识，最后指出

……是具有我国特色的暴发性心肌炎诊治专家共识，对于提高我国医务人员对暴发性心肌炎的临床诊治水平具有重要指导价值，而且也将为国际同行提供中国方案。

同时，惠汝太教授在Science China—Life Science 发表评论向国际同行介绍这一共识。

我听了汪道文教授的报告后非常震撼。除了在同济医院实践外，他们还在北京协和医院、河南省阜外华中心血管病医院等国内大医院心血管和重症医学科进行实践，将暴发性心肌炎院内病死率从50% 降至5% 以下。于是，我代表中华医学会心血管病学分会积极支持汪道文教授牵头撰写《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》，这一共识于2017 年在《中华心血管病杂志》发表。共识发表后在全国引起了强烈反响，尤其是大量实践反馈的结果证明该方案是非常有效的。我为我国在暴发性心肌炎领域的这项成果感到自豪，它不仅代表了我国的救治水平，也是我国心血管人对世界的贡献。

那么，“以生命支持为依托的综合救治方案”是否有效呢？临床实践证明这一治疗方案是有效的，它能够使患者院内死亡风险由传统治疗的50% 降至5% 以下。共识发表后，也得到了一线工作的专家和同事们的响应，河南省阜外华中心血管病医院CCU 张静教授、广东省东莞康华医院赵瑜桦教授等积极实践，产生了非常好的救治效果。随后在北京协和医院进一步向全国推广后，多家不同级别的医院如厦门大学附属第一医院、武汉市中心医院、温州医科大学附属第一医院等的实践结果均证明，只要严格遵循这一方案治疗，就能获得极佳的治疗效果。暴发性心肌炎的救治要求极早识别、极早诊断、极早预判和极早治疗，方能获得好的疗效。我们对患者进行了1 年的随访，尽管约20% 的患者出现了心律失常、炎症复发或心脏扩大和心功能减低等，但是大部分患者的治疗结果很好，尤其是在死亡病例方面。Ammirati 等报道了16 家三级医院165 例暴发性心肌炎患者出院后的随访结果，发现出院后60 天心脏死亡和心脏移植事件发生率为28%，1 年为39.4%；即使是预后较好的淋巴细胞性暴发性心肌炎，出院60 天和1 年后心脏死亡和心脏移植事件也分别为19.5% 和31.3%，而我们的结果与其形成了鲜明的对比。

▲ IVIG 对免疫系统的调控

静脉丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是指富含IgG（≥ 95%）制剂的血制品，从健康成人新鲜血浆分离而来，含有健康人群血清所具有的数十亿种独特型抗体，被广泛应用于各种自身免疫性疾病和炎症性疾病。在暴发性心肌炎的治疗中，IVIG通过多种不同的途径来调节免疫系统和炎症反应，从而减轻心肌细胞损伤，改善心脏功能。

人们可能会质疑“免疫过度激活致炎症风暴”理论。我们团队系统的病理研究资料和国际上的病理报道都证明，患者心脏中有大量炎症细胞浸润，尤其是T 淋巴细胞和巨噬细胞。对患者血浆进行炎症蛋白组学分析，发现50 多种细胞因子和炎症介质显著增高，有的甚至高达正常水平的千倍以上，而伴随着治疗患者病情得以改善、恢复，这些炎症因子的水平也显著回落。进一步，在培养的原代小鼠心肌细胞中加入3%患者血清后，单个心肌细胞收缩力显著降低；在动物实验中，用中和抗体干预能起到明显的治疗作用。这些证据表明了免疫激活和炎症风暴的存在。我们临床治疗的实践也证明这一理论基础是正确的。

▲ 病毒性心肌炎病程中免疫激活介导的细胞损伤

尽管我们在暴发性心肌炎的临床治疗方面取得了进步，但仍有许多问题没有答案，哪些是易感人群？流行病学特点是什么？不同的病原是如何致病的？如何实现更精准有效的治疗？为什么一部分患者出院后病情会进展？这些都需要临床探索和深入的基础研究来回答。

暴发性心肌炎是一类致命性疾病，在我国成人每年估计发病人数达3 万至5 万之多，如果加上儿童这一数字应该加倍，可想而知对国人的生命危害之大。尽管我们和张静教授团队在全国举办学习班28 期，全国性和地方会议宣讲70 余场次，使一万八千余名医生受教，但是这还远远不够，因为这一凶险的疾病可发生于任何地方，基层医生通常最早接触到患者，他们的认识水平急需提升。因此，尽管有许多问题还需要进一步研究来回答，但是，“以生命支持为依托的综合救治方案”是行之有效的，所以我们总结了这些年的实践经验和研究成果写成《暴发性心肌炎诊断与治疗》一书，希望能够帮助同行早期识别本病和挽救患者生命。

汪道文

2020 年仲夏于武汉

汪道文教授团队把他们的经验，结合全世界暴发性心肌炎领域的进展，编写成《暴发性心肌炎诊断与治疗》一书，定会帮助临床医生，挽救更多濒临死亡的患者。该书能够提高我们对暴发性心肌炎的认识，因为患者大多比较年轻，通常身体健康，没有心肌缺血与全身器官衰竭等问题，明确的症状出现得比较晚或待到机体储备被耗竭之后才出现，为避免误诊/ 漏诊及贻误抢救的机会，挽救生命的关键就在于早期诊断，必要时即刻进行冠状动脉造影以排除心肌梗死，尽早将患者转运到合适的冠心病监护病房（CCU）或心源性休克治疗中心。一线医生应具备相关专业知识，能够敏锐识别即将出现血流动力学失常或循环衰竭的一些体征与症状，以免延误任何抢救时机。

本文摘编自《暴发性心肌炎诊断与治疗》（汪道文著. 北京：科学出版社，2021.1）一书“前言”“序”，有删减，标题为编者所加。

ISBN 978-7-03-067274-2

责任编辑：戚东桂

暴发性心肌炎是心内科或急诊内科的急危重症，死亡率极高，但正确诊断和及时有效救治可让患者“起死回生”。本书以新的理念、翔实的临床实践资料为基础，重新诠释暴发性心肌炎的病理生理学机制，提出了“病毒感染诱发的过度免疫激活和炎症风暴”导致心肌严重受损的新理论，创立了“以生命支持装置减轻心脏负担而不是促使心脏工作”的新理念，制定了“以生命支持为依托的综合救治方案”。书中全面系统地介绍了暴发性心肌炎从病因、病理及病理生理、诊断到治疗的新理论和新技术，内容新颖，编写规范，论述深入浅出，可操作性强，能够帮助医生正确理解疾病的本质特征和临床特点，从而有效诊断和救治患者。

本书可供一线内科医生阅读参考，尤其对于心血管、危重医学和急诊医学等学科领域的医护人员有较大参考价值。

（本文编辑：刘四旦）

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