仁济、东方的专家为什么选择这家社区卫生服务中心？

“家门口”看到大专家

“我已经和医院那边说好了，你挂号后直接去找这位医生，他会安排你做检查的……”2月24日下午1点多，仁济-花木冠心病全专门诊提前半小时开诊，来自仁济医院的心血管内科主任医师葛恒正在花木社区卫生服务中心二楼诊区接诊患者。

“谢谢医生！”徐老伯成为该全专门诊的第一个“幸运儿”。他告诉小布，之前做检查发现心脏的状况不是很好，怀疑自己得了冠心病。徐老伯的家庭医生判断他的病情后，为他预约了葛恒医生的全专门诊。“葛医生的专家门诊平时很难挂到号。这次在社区就能看到，真是太幸运了！”徐老伯说，“专家问的很仔细，也安慰我说不一定是冠心病，还需要进一步检查判定，让我定了下心。”

无独有偶，在张江科学城工作的王先生得知冠心病全专门诊开诊，马上就通过电话向家庭医生做了预约。“平时工作很忙，能够在家门口看到大专家，很方便。”王先生说。

据悉，仁济-花木冠心病全专门诊目前一个月开诊一次，每次大概能看20多位患者。花木社区卫生服务中心副主任周礼清介绍，这次来看病的患者，全部都是通过家庭医生转诊预约的。周礼清介绍，冠心病近年来呈高发、年轻化态势。“最新文献资料显示，中国冠心病患病人数约1100万。青年冠心病的发病率为6%-10%，已经成为青年人猝死的首要原因。”周礼清介绍了医院的分级诊疗思路，分三个层次，“常规症状比较轻稳定的患者，我们全科门诊就能解决。诊断不明确需要进一步检查或疑难杂症，我们请专家来看，突发急危重症的，我们通过绿色通道直接转诊上级医院。”

守住社区房颤患者的“心”

房颤是一种常见的心律失常，病因复杂，被称为21世纪的心血管流行病，但公众对它的认知程度却远远不及高血压及冠心病。约1/3房颤患者完全无症状，而无症状患者发生脑卒中的危险与有症状患者并无差别。

房颤的危害也常让人忽视——房颤引起心室停搏可导致脑供血不足，从而发生黑朦、晕厥。房颤栓子脱落阻塞卒中，直接损伤脑神经，还可以通过减少心脏血液搏出量和脑血流，使脑神经长期处于缺血缺氧状态，从而使得痴呆风险增加2倍。

2018年，花木社区卫生服务中心成为了仁济房颤中心分中心，同济大学附属东方医院-浦东新区房颤中心（专病）建设单位，建立筛查组、诊疗、管理、健康宣教组为核心的房颤团队。2020年年中，花木社区卫生服务中心又建立房颤全专门诊、并着力研究构建双向转诊新型房颤联盟架构。通过医院内的心电图室、心电机，以及体检、社区高危人群筛查等多维度主动筛查方式进行房颤筛查、评估建库。“现在仅过了半年多时间，已有300多位花木居民建库管理。根据不同的病情，我们定期随访。”周礼清介绍。

建库并不是最终目的。如何管好这些房颤患者？医院用了智能手段，让患者方便快捷地享受到真正的实惠。比如，医院参与建设了房颤云医联平台，邀请患者、专家加入，线上健康宣教、咨询，转诊、管理、交流服务平台为患者提供便捷高效服务。针对很多患者日常生活工作较忙的特点，医院利用AI智能技术进行可及性随访管理等，均取得良好的效果，为房颤患者提供便捷优质服务。

花木房颤创新模式在去年11月14日在中国房颤扬子江论坛上作为来自社区的唯一代表进行大会交流发言。“现在我们不断提升智能管理水平。对花木社区的患者只要在医院诊断出心电图存在问题的，都可以智能推送给我们。让每个居民都能享受到相应的服务。”周礼清说。

一年内打造9个全专团队

骨关节、康复、内分泌、冠心病……从去年开始，花木社区卫生服务中心陆续打造了9个全专团队，已经开设全专门诊5个，并开辟了部分转诊绿色通道。

这一切来源于花木社区卫生服务中心2020年制订的“5年发展规划”，计划5年内建设10个全专结合团队，实实在在为花木居民提供更优质的医疗健康服务。在周礼清看来，全专团队的打造，盘活了家庭医生签约，更突显了分级诊疗的价值。

据悉，之前医院里的医生大多通过培训、进修等方式提升能力，效果的确也不错，但是有“致命”缺陷——因为现在全科医生手上有大量家庭医生签约居民，因此，为了不过于耽误工作，每五年才能轮到一次进修机会。另外，进修只能去一个科室，医生的能力提升范围也很有限。

而全专团队的形式，能够让社区的全科医生和二三级医院的专家“绑定”在一起，融入到专家团队中去，实战跟诊、查房、听讲座等学习锻炼，“全科医生与专家的关系，好比以前的‘师承’的方式。这样有助于提升全科医生看病的方法和能力，能够与上级医院达到同质化的效果，现在效果非常突出，如果能5-10年长期的团队学习那能力提升就更可观了。”此外，全专团队的形式更为灵活，全科医生可以自由选择感兴趣、想要提升的专业方向，大大提高了他们的能动性，有助于培养“全中有专”的全科医生。全科医生有了自己的专长，也能吸引更多的患者前来就诊。

“这样的方式，也拉近了社区与专家的距离。”周礼清举了个例子，早些时候，患者从社区转诊到二三级医院，却没有得到特别积极的回应，究其原因，就是社区医院与二三级医院缺乏有效沟通——全科医生认为自己操作转诊就不用继续管了，而上级医院的专家则认为并不了解患者的情况，给他们平添负担。

全专团队成立后，全科医生与专家建立了直接联系。通过多次合作，双方已经配合默契，符合一定就诊条件，通过全科医生评估过的患者可以直接转诊，而专家在社区也有了管理病人的“助手”，救治效率得到了极大的提升。“专家也尝到了甜头。专家只需看家庭医生筛选过的诊断不明确，疑难复杂患者。可以发挥本有的定位，提高效率，用更多时间在科研学研究等方面，而减少那些稳定来配药或没有评估、挂错科室的患者等。这次新开的全专门诊，就是专家直接‘找上门’的。”周礼清说。

对于老百姓来说，就更幸福了。常见病在“家门口”就能直接看，全科医生看不了，背后还有专家团队的支持。如果需要进一步检查、治疗的，可以通过绿色通道直接转诊。

当然，全专模式还提升了社区居民的健康意识。“以前我们常常推荐居民参加大肠癌筛查，但是参与度和胃肠镜检率很低，出现投入多效果差的情况。”周礼清介绍，去年，花木社区卫生服务中心与东方医院徐美东团队建立胃肠镜全专结合团队，请来了专家，为社区居民带来了“干货满满”的健康教育：什么是大肠癌，什么样的情况是高危人群、他们哪些是知名专家、他们团队治疗技术、水平达到什么水平，他们如何……把居民心中的疑问一一解开。此外，东方医院胃肠镜还为居民开通了绿色通道，胃镜当天转诊当天就能做检查。“效果非常好，我们的镜检率一下子提高到了50%左右。60%左右的人都查出了息肉，及时做了切除。”周礼清说，“还有些查出早癌的居民，后来碰到我们都非常感动连连道谢，没有全专结合团队的服务可能就延误了病情到晚期，后果是个人和家庭都是难以承受的。这让我们也看到了全专团队的价值所在。”

据了解，未来，花木社区卫生服务中心还将根据社区特点、老百姓的需求，开拓新的全专门诊，把专家请到居民的“家门口”。

（来自浦东发布官方微信）