合理用药是治疗疾病的关键。
流行病学研究显示，中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。成人中符合失眠症诊断标准者高达10%～15%。掌握治疗失眠药物之间的区别非常重要。
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可用于治疗失眠的药物
人体内与睡眠和觉醒有关的物质：
1.促睡眠物质有：γ-氨基丁酸、褪黑素等；
2.促觉醒物质有：组胺、5-羟色胺、食欲素等。
目前临床治疗失眠的常用药物有：
1.γ-氨基丁酸受体激动剂：艾司咪唑（苯二氮䓬类），唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆（非苯二氮䓬类）；
2.褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片、雷美替胺、阿戈美拉汀；
3.组胺H1-受体拮抗剂：多塞平、曲唑酮、米氮平（具有催眠作用的抗抑郁药）；
4.食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生等。
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治疗失眠药物的选择策略
中华医学会神经病学分会、神经病学分会睡眠障碍学组制订的《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》推荐的药物选择策略如下：
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非苯二氮䓬类药物之间的区别
非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）：通过选择性激动γ-氨基丁酸受体A（GABAA）上的α亚基，发挥镇静催眠作用。
1.常用非苯二氮䓬类药物之间的区别
2.为什么推荐首选非苯二氮䓬类药？
第一，产生药物依赖性、戒断症状的风险低于苯二氮䓬类；
第二，肌无力作用小于苯二氮䓬类（增加老年人跌倒风险）；
第三，非苯二氮䓬类药物的半衰期均≤6小时，次日残余效应小，一般不产生日间困倦。
3.牢记以下四点：
第一，扎来普隆：半衰期短（1小时），只能用于入睡困难患者；
第二，唑吡坦：梦游症（驾车、做饭、吃东西等）发生率较高，推荐用于严重睡眠障碍患者（原研药说明书）；
第三，右佐匹克隆与佐匹克隆的区别：右佐匹克隆的疗效与佐匹克隆相当，不良反应小于佐匹克隆；
第四，佐匹克隆可经唾液分泌，最常见的不良反应是口苦。
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苯二氮䓬类药物之间的区别
苯二氮䓬类药物（BZDs）：通过非选择性激动γ-氨基丁酸受体A，发挥镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。
1.苯二氮䓬类药物之间的区别
苯二氮䓬类药物：具有抗焦虑作用，伴焦虑的患者可选用苯二氮䓬类药物。
三唑仑：唯一的短半衰期药物，因其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已经被我国列为一类精神药品管理。
替马西泮：美国指南推荐药物，国内未上市，半衰期9小时。
2.为什么老年人避免使用苯二氮䓬类药物？
第一，具有明显的肌松作用，增加老年人跌倒风险；
第二，长期使用苯二氮䓬类药物（＞3个月），与认知功能损害有关。
3.牢记三点
第一，半衰期较长，次日残余效应明显，产生日间困倦；
第二，具有呼吸抑制作用，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者禁用；
第三，容易可产生药物依赖性和戒断症状。
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褪黑素激动剂之间的区别
褪黑素受体激动剂通过激动褪黑素受体（MT1和MT2受体），发挥镇静催眠作用。
1.褪黑素受体激动剂之间的区别
褪黑素主要参与调节睡眠觉醒周期。
褪黑素受体激动剂可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。
褪黑素受体激动剂，没有依赖性，不会产生戒断症状。
2.为什么不推荐用褪黑素普通片？
现有证据不支持褪黑素治疗失眠的疗效，国内外指南均不推荐将普通褪黑素普通片作为催眠药物使用。
可能的原因是：
内源性褪黑素的分泌路线是：松果体→褪黑素→脑→肝脏。
外源性褪黑素的吸收过程是：胃肠道→肝脏→脑。
褪黑素有首过效应，口服褪黑素后，大部分被肝脏代谢，只有少量起作用，而且褪黑素的半衰期较短（约40分钟），维持时间较短。
雷美替胺、阿戈美拉汀：半衰期较长，对褪黑素受体的亲和力大于褪黑素，可用于失眠的治疗。
3.阿戈美拉汀的作用机制
阿戈美拉汀是褪黑素受体（MT1和MT2受体）激动剂和5-HT2C受体拮抗剂。因此，具有抗抑郁和催眠双重作用。
特别提醒：
阿戈美拉汀可以转氨酶升高，在上市后有引起肝功能衰竭的报道。
阿戈美拉汀仅被批准用于抑郁症的治疗！
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抗抑郁药物之间的区别
用于失眠的抗抑郁药物，主要通过拮抗组胺H1-受体，发挥镇静催眠作用。
1.常用抗抑郁药物之间的区别
2.常用抗抑郁药物的作用机制
多塞平：
三环类抗抑郁药，可抑制5-羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取，同时具有抗胆碱、抗组胺、α1受体阻断作用。
低剂量的多塞平，主要发挥抗组胺作用。
用于抗抑郁时的剂量为75-150mg/d，用于失眠时的剂量为3-6mg。
米氮平、曲唑酮：
可拮抗组胺H1受体，降低组胺的促醒作用。
特别提醒：
多塞平、米氮平、曲唑酮均具有α1受体阻断作用，可能会引起体位性低血压。
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食欲素受体拮抗剂
食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。
食欲素受体拮抗剂，能够竞争性地阻断食欲素和食欲素受体的结合，可用于治疗失眠和睡眠紊乱。
苏沃雷生可同时阻断食欲素A和食欲素B受体。可显著改善入睡及睡眠维持（包括夜间的后三分之一）。
目前国内尚无食欲素受体拮抗剂上市。
本文来源：药评中心
本文作者： gcplive
本文审核：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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