保险百万绩优高手单眼失明，竟被自家公司拒赔，爆料媒体为哪般？

　　最近看到这样一则报道，非常有意思，一家知名保险公司的百万绩优代理人——梅先生，不仅业绩非常好，所获荣誉无数，同时也是一位优秀的保险讲师。可今年3月份，自己因为一次意外导致单眼失明，甚至被摘除，之后再向自家保险公司申请理赔的时候竟然被拒赔。

　　梅先生表示，以前都是自己劝别人买保险，以便能有一个保障，但自己出险却被拒赔，自己大大小小也算个领导，这让以前的客户知道了，谁还会相信保险？事情究竟是怎么样的呢？

　　01案例回顾

　　2020年8月19日，深圳的梅先生向体育健康特搜组爆料，说他是保险公司的销售人员，一直以来都是劝说别人购买自家的保险。可没想到今年3月底的时候，梅先生出了一场意外，结果眼睛失明被摘除，梅先生说这么严重的情况，自己销售和购买的意外险竟然不理赔。

　　据梅先生介绍，他目前右眼因为外伤导致萎缩已经被摘除，而左眼因为受到交感性眼炎的感染，视力也受损，只能模糊的看到一点影子。那么到底是什么原因，让梅先生受到如此严重的伤害呢？

　　梅先生说意外起源于自己一次想去爬山，结果下山的时候，因电动车速度过快结果摔倒了，结果有东西进了他的右眼。他当时也没太在意，第二天的时候发现有点痛就去了布吉人民医院，医生让梅先生留院观察，但考虑到家中孩子没人照顾，梅先生就让医生开了点消炎药，便回到了家中。之后梅先生照常前往保险公司上班，直到4月底请假送孩子回湖北老家的途中，梅先生开始察觉到眼睛有些不对劲了，于是他赶紧前往监利县人民医院。

　　梅先生24号住院，那个时候他已经看不到了，他才知道问题的严重性，医生告诉梅先生，他的右眼因为被贯穿，已经严重萎缩，而受其影响，左眼也出现了交感性眼炎，视力也受到损伤。而为了保住左眼，只能紧急摘除右眼。

　　遭遇意外，让梅先生备受打击。不过幸好自己本身就是销售保险的，而且在此之前，梅先生还特意给自己买了两份100万保额的意外险，于是回到深圳之后，他就报了案申请意外险赔付，却没想到保险公司这边在赔付了一万多元的意外医疗费用之后，对于意外伤残费却拒绝赔付。

　　现在公司还提出无理的要求，要求医生来深圳，和他一起去做一个成因鉴定，梅先生说，自己加入这家保险公司6年了，这6年来自己一直对保险，对自己从事的这份事业感到无上光荣。并且他的工作业绩也是在公司受到认可的，曾在多次销售竞争中获得过可圈可点的成绩，他认为保险关键时刻可以帮大家抵御风险，可没想到自己真的摊上事情之后，却是这样一番境地，让他很寒心。

　　为了核实梅先生的说法，记者来到了这家人寿保险公司，之后公司理赔专员也是特意赶到现场为我们讲解拒赔原因。

　　保险公司工作人员告诉记者，他们事后调取了梅先生在受伤后第四天以及2018在布吉人民医院做过的CT检查报告，显示其2018年时就有眼球萎缩的情况。另外双方还申请了第三方司法鉴定，鉴定结论也认为此次眼睛被摘除并非外伤所致，因此保险公司做出了不支持意外险赔付的决定。

　　对于保险公司给出的解释，梅先生这边并不认可。他认为就算先前自己眼球有萎缩的情况，也并不可能会造成右眼贯穿以及左眼交感性眼炎。另外如果不是意外，保险公司这边为何会支持一万多元的意外医疗赔付？

　　02案例分析

　　一、梅先生保险工作业绩盘点

　　根据掌握的资料显示，梅先生是在2014年11月加入到这家知名保险公司，在2017-2018年期间，梅先生已经有该公司认证的百万业绩高手（FYC186万）、高峰会员、钻石会员、二星导师、2A荣誉业务员、五星展业员等荣誉称号。

　　从这些荣誉称号中，我们可以看到梅先生傲人的保险业绩，应该可以间接的反映出梅先生无论是在销售能力，还是在专业技能上应该都有很强的能力。可为什么会出现自己出险却被自家保险公司拒赔的事情呢？甚至还不惜“自毁清白”向媒体爆料？难道梅先生真的有很大的“冤屈”？难道保险公司真的就是大家常说的，保险公司真就是骗人的？

　　二、本次事件的争议情况分析

　　历来我们大众都十分关心保险拒赔的案例，就是害怕万一将来自己购买的商业保险在自己需要的时候，也会出现不赔扯皮的情况，十分让人感到不安。

　　但商业保险作为具有法律效力的合同，能赔不能赔其实都在合同中有明确的写明，造成不赔的原因也一定是因为不符合合同中的理赔条件或者本身就不在合同保障的范围内。

　　这次案件的核心问题在于，梅先生只为自己购买了2份意外险，而梅先生早在购买保险前就已经有了右眼萎缩的症状，这次意外在当时也没有直接造成梅先生右眼失明，而是经过了近1个月的时间才出现失明的情况，可以猜测这次意外只能算做造成失明结果的助力因素，而不是主要原因。

　　当然，保险公司因为上述理由拒赔，梅先生也有自己的观点，梅先生认为即便自己之前已经有了右眼萎缩的症状，但如果不是因为这次意外也不会造成右眼贯穿以及左眼交叉性眼炎，另外如果不是意外，保险公司为什么履行了意外医疗的赔付责任？

　　在双方各执一词的情况下，自然就需要权威第三方介入进行公证。之后双方也确实委托了一家鉴定所做了权威的司法鉴定。结论就是梅先生右眼摘除与本次意外事故存在的因果关系依据不足。

　　那么什么情况意外险一定能赔付？

　　在同业交流群里，有这样一种“调侃”的说法，如果当时梅先生摔倒后有东西插入眼睛就能赔。听起来挺吓人，但事实就是这样。保险中的意外是指突发的、外来的、非本意的、非疾病引起的，并且想要获得意外赔付一定是在当时就已经造成了很严重的情况，梅先生发生意外摔倒，过了1个月才出现失明的情况这本身就已经对意外的界定造成非常不利的影响。

　　03本次案件所反映出的问题

　　一、我对于梅先生所购买的保险十分不解

　　虽然并没有什么强制要求明确卖保险的就必须买保险，但是在现实情况中，无论是迫于公司压力也好，还是自己需求甚至展业需要也罢。大部分保险代理人都会为自己或者家人购买一定的保险，道理很简单：

　　首先既然是保险代理人本身对于保险的作用就要比普通大众了解的更深，更何况是保险讲师，这种教别人怎么销售保险的工作；

　　其次保险代理人购买保险更“优惠”，在能力允许的情况下适宜购买合适的产品并不会造成经济压力，何况梅先生还是一位大绩优，收入不是问题才对；

　　最后为了能够给别人销售，自己有相应的保单才更有说服力，对吧，销售人员再怎么说保险怎么好，自己没有购买，怎么能让别人信服真的好呢？就算不要求所有险种都有涉及，那最起码的基本保障应该有吧？

　　通过梅先生的介绍，我们可以看到梅先生销售能力毋庸置疑，但为什么自己出险之后，只能拿出两份意外险进行理赔？更为重要的重大疾病保险和百万医疗险怎么会没有呢？有人会说，梅先生不是已经知道自己右眼有萎缩的情况，这种情况下应该不能再购买重大疾病保险和医疗险了吧。可能有这方面的原因，但梅先生是2014年入职的，检查出来右眼萎缩是在2018年啊，这4年中梅先生应该有机会购买的。

　　这里为什么要说梅先生其他保险的问题，因为如果梅先生有重疾保险的情况下，还是该公司的重疾险，那么“单眼摘除”是属于重大疾病保险的理赔范畴，也就是说买多少就可以赔多少。这样梅先生多半情况下就不会通过媒体来爆料这次不愉快的经历了。

　　另外需要强调的是，“单眼摘除”并不是国家法定的重大疾病，“双眼失明”才算，也就是说单眼失明不同的保险公司对于这个保障是可有可无的存在，有些保险公司的险种即便有也是按照轻症的保障责任进行赔付的。

　　二、梅先生此次做法十分欠妥

　　经过之前的分析，我有理由怀疑梅先生也是一位“重销售轻条款”的保险代理人。我认为一名保险代理人，对于保险应该掌握“销售+专业”两项基本能力。销售很简单，就是提取险种的卖点，懂得如何吸引客户，介绍利弊，而后促成签单等；专业指的是怎么为客户“量体裁衣”，推荐合适且全面的保障计划，并且协助出险客户进行理赔等内容。

　　梅先生首先对自己的保障计划都做不明白，我很怀疑他为那么多客户是如何做计划的。无论咨询我的客户有什么需求，我都会尽量做保障全面的计划，为客户介绍清楚为什么要这么做，舍弃部分计划会有哪些风险，买不买是客户的事情，但我没有介绍就是我的问题，一旦客户发生购买保障以外的风险导致不赔，我也心安理得。

　　其次梅先生在自己出险的时候理不清是否在保障责任内，说明对于保险通用知识和理赔方面的经验有欠缺和不足。

　　既然本身知道右眼的情况，在摔倒的时候在当时也没有出现问题，肯定不能归为意外导致的，何况是经历了差不多1个月的时间。

　　最后梅先生自己的问题上升到对公司的怀疑，并且公之于众这对自己客户的不利影响是非常大的。在本次记者登门报道中，恰巧遇到一位听说梅先生本次遭遇而上门询问退保的客户。其实我们也很理解，既然你卖保险的买的保险都没赔，那我在你这里买的保险我也自然会担心以后的理赔，客户退保损失本金是小，让客户失去对保险的信任才是最严重的，万一以后客户出险还没有保险，你说是谁的责任？

　　04为什么意外医疗可以赔

　　虽然梅先生是保险业务员但同时也是保险的客户，既然自己已经发生了不幸的眼睛失明，想要获得一定的赔偿也是人之常情。在梅先生购买的保险本身不足的情况下，依靠这两份意外险能争取什么利益呢？

　　梅先生质疑保险公司非意外却理赔意外医疗保障责任是为什么？

　　虽然该保险公司履行了梅先生所购买意外险中意外医疗的保障责任，但并不能说明保险公司就认可此次事故为意外造成的，那为什么会赔呢？

　　这里就涉及保险公司普遍存在的一种很有意思的现象，保险理赔的大体流程是：报案—核赔—理赔

　　其中核赔就是要调查出险人是否符合保障责任，是否在购买保险前有以下情况，比如是否有既往病史、住院史、体检异常、医保卡使用情况。但是调查出险人在购买前是否符合投保要求这些内容都是很费时费力的工程，保险公司也是要花很多钱的，所以对于一般的小案件

　　比如住院花费并不高的比如几百到1万的。保险公司也没有什么调查的必要，反正也要花这么多钱，还不如直接赔给保险人呢。

　　梅先生就是这样的一种情况，住院花费不过1万左右，更何况是以意外理由申请的，对于保险公司而言，这种情况保险公司见的多了，也就不当一回事，也就没必要调查，就按照正常流程赔付了。当然我只说是有这样一种情况，并没有广泛的适用性。

　　05总结

　　买保险需要注意什么问题

　　这场闹剧，最后的结果会是什么样，现在还不得而知，但我想通过这个案例提醒广大的保险客户以下这些问题：

　　1、商业保险要配置齐全

　　对于保障类型的保险分为寿险、重疾险、医疗险和意外险。不同的保险类型的保障范围是不一样的，想要获得全面的保障这四种类型的保险都要根据自身情况配置齐全。

　　2、掌握一些保险通用知识

　　我不知道你看完这个案例会得出什么结论，其实无论是保险代理人或者客户都会对保险有一些遗漏或者误解的地方，对于我们客户本身掌握一些保险通用知识还是很有必要的。

　　3、寻求专业人士的几点建议

　　保险确实比较复杂，涵盖的内容也多，最省事的办法就是咨询自己信得过的代理人，但过去保险代理人很多都是“重销售轻专业”，就会造成对我们客户的误导。所以我建议在与保险代理人接触的过程中，我们除了要了解保险的基本保障责任还要衡量该保险代理人是否有足够的理赔经验。这样一是检验该代理人的专业能力是否完整，二是可以反映出该代理人是否能够站在客户立场处理问题

　　写在最后

　　1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

　　2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

　　3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

　　4、以上都不需要你有任何投入。