《伤寒杂病论》外治法临证应用

《伤寒杂病论》有丰富的外治法内容，近10余年来，笔者对其进行了梳理，并经临证应用而疗效颇佳，现将应用体会浅述如下。

01.外治法简析‍

《伤寒杂病论》记载了众多的外 治 疗 法，诸如针灸按摩、孔窍给药、体表用药及一些特殊的外 治 疗 法等，今择其要者简述如下。

针灸、导引、吐纳、膏摩

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”这是医圣张仲景提出的“治未病”方法。意即四肢刚刚感到沉重不适，就及时采取自我按摩，或吐浊纳新的呼吸运动，或针或灸，或用药膏熨摩体表等外 治 法，使人体气血流动，九窍畅通，则可预防疾病的发生。此“未病先防”也。

孔窍给药

如搐鼻、吹鼻、塞鼻、灌耳、舌下含药、暖脐、坐药、润导、灌肠等。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》第19条记载：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦……病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中愈。”这是张仲景搐鼻或塞鼻的孔窍给药法。盖鼻为肺窍，肺气受湿则鼻塞，故纳药鼻中，以宣泄上焦寒湿，使肺气通利，邪散而病愈。原文未指明纳何药，后世医家多主张用瓜蒂散（瓜蒂一味研末）搐鼻，或以绵裹塞鼻中。又《金匮要略·杂疗方第二十三》记载：“救卒死而目闭方，捣薤汁灌耳中，吹皂荚末鼻中，立效”“治尸厥方，桂屑着舌下”。这是灌耳、吹鼻和舌下含药的例子。还有《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第14条言：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”第19条：“蛇床子散方，温阴中坐药。”均是将药物纳入前阴的坐药。如《伤寒论》阳明病篇第233：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”此即蜂蜜作挺塞肛，土瓜根或猪胆汁灌肠，以治大便秘结的外 治 法。又如《金匮要略·杂疗方第二十三》中的薤捣汁灌鼻中救治卒死，相当于现在的“鼻饲法”。还有猪脂苦酒灌喉中等都为孔窍给药。

体表给药

如熏洗、浸足、扑粉、头风摩顶等。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第6条：“百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。百合洗方，上以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身。洗已，食煮饼，勿以盐豉也。”百合病迁延失治，阴虚内热伤津，故口渴。盖肺与皮毛相应，其气相通，洗其外而通其内，取百合清润心肺之功，收滋阴清热，润肺止渴之效。煮饼即面条，取小麦甘寒，养心益肾，除烦止渴之作用，以达养胃生津之目的。这是张仲景把外 治 法 与食疗相结合的典范。又上篇第11条“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”“苦参汤方，苦参一升，以水一斗，煎取七升，熏洗，日三。”狐惑病湿热下注前阴，前阴糜烂，热毒循经上冲则咽干。苦参清热燥湿，解毒杀虫， 治 疗 诸多湿热蕴结于肌肤之瘙痒性皮肤病，疗 效甚佳。现代药理研究认为，苦参抑真菌、抗滴虫，故 治 疗 真菌性阴道炎或滴虫性阴道炎，均疗效可靠。紧接上篇第12条：“蚀于肛者，雄黄熏之。”雄黄燥湿解毒杀虫，烧烟熏之可止痛痒，故 治 疗 湿热邪毒下注肛门之溃疡。临床上需要注意的是，雄黄有毒，宜掌握剂量，中病即止。狐惑病蚀于前阴用苦参汤熏洗；蚀于肛门，用雄黄烟熏。若配合内服甘草泻心汤，内外合治，疗 效更佳。

《金匮要略·杂疗方第二十三》第6条指出：“救卒死而壮热者方，矾石半斤，以水一斗半，煮消，以渍脚，令没踝。”此乃卒死而壮热的急救方法，卒死之因为血气并走于上，其用酸涩之矾石温汤没踝浸足，收敛逆气，引热下行也。又《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》亦有矾石煎汤浸足治脚气冲心的记载。《伤寒论》第38条，服用大青龙汤后，汗出多者，温粉粉之。广州中医大学熊曼琪教授用炒温米粉止汗。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第三条记有：“头风摩散方，大附子一枚（炮）， 盐等分，右二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疢上，令药力行。”方中附子辛热，散经络之风寒，盐味咸而微辛，去皮肤之风毒。两药合用，散风寒而止疼痛，这是头风病的外 治 疗 法。如《金匮要略·杂疗方第二十三》中的救自缢死，实乃人工呼吸的急救技术等，都是《伤寒杂病论》外 治 法 的内容。

02.临证应用‍

笔者通过文献学习，对《伤寒杂病论》的外 治 法进行了初步探讨和临证应用，下面从两个方面简述之。

原著外治法的应用

根据中医学异病同治法则，笔者扩大了原著外 治 法的应用范围。临证时只要病 机相同，均可拓宽思路，而用于不同的疾病。

• 苦参汤外洗或湿敷治疗急性湿疹

急性湿疹皮损色红、渗液、糜烂、瘙痒，为湿热蕴结肌肤，与狐惑病湿热下注的病机相同，故用苦参汤洗方稍事加味外洗或湿敷，取清热燥湿，解毒止痒之效，以 治 疗 急性湿疹。

方药组成及用法：苦参120克，地肤子60克，白鲜皮各60克，水煎取汁2000~4000毫升外洗或湿敷，日2~3次，药液可加热重复使用。1剂药可用2~3天。

方义分析：急性湿疹属中医学浸淫疮范畴。《黄帝内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”《外科大成》云：“浸淫疮者，转广有汁，多起于心。”急性湿疹责之于心火、脾湿。方中苦参大苦大寒，清热燥湿，杀虫止痒，专治心经之火，清心火，燥脾湿，止瘙痒，量大力专。地肤子辛苦寒，清热利湿，祛风止痒，治湿疹湿疮，风疹瘙痒。白鲜皮苦寒，具有清热燥湿，泻火解毒，祛风止痒之功效，为治湿热疮毒、风疹湿疹、疥癣瘙痒之要药。三药合用，清热燥湿，祛风止痒，强强联合，其功大矣。又外洗药可以直达病所，发挥药疗、水疗和热疗的综合作用，能迅速控制急性湿疹渗水瘙痒等症状，取效较捷。

病例：李某，男，50岁，河南省驻马店市人，2017年7月8日初诊。述其双下肢红斑丘疹瘙痒月余，经用西药（具体用药不详）内服外涂，时轻时重，终未能愈。刻诊：双下肢散在绿豆至黄豆大红丘疹，瘙痒，以小腿为甚，内足踝上方各有一约3厘米×2厘米的皮损糜烂、流黏黄水，伴心烦口渴，大便稍干，日1次，小便短赤。舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。诊为湿疹（湿热蕴肤证），证属湿热下注，蕴结肌肤。方用前苦参汤加味方外洗（糜烂处湿敷），3剂，2日1剂。嘱忌食辛辣刺激食物，不熬夜。

7月14日复诊，红斑丘疹大部分消退，瘙痒基本消失，足踝糜烂处已无渗液，守上方。至7月20日，共用药6剂，皮损全消，糜烂处愈合而告愈。1年后随访无复发。

按：患者为湿热蕴结肌肤所致之急性湿疹，与狐惑病湿热下注的病机相同。根据中医学“异病同治”法则，运用治湿热下注前阴溃疡的苦参汤，稍事加味，外洗而获效。

• 百合洗方合苦参汤外洗 治 疗 慢性湿疹

慢性湿疹皮损肥厚，粗糙，瘙痒剧烈，为血虚风燥，肌肤失养所致，与百合病津伤口渴的病机契合，故借用 治 疗 百合病的百合洗方，以治 慢性湿疹。然慢性湿疹虽津液阴血耗伤，而湿邪仍然逗留，故合用清热燥湿的苦参汤方。两方合用，既清热燥湿止痒，又滋阴生津润肤。因皮损肥厚，临证可加用既活血又止痒的丹参、凌霄花，以助皮损消散。方用百合120克、苦参100克、丹参60克、凌霄花30克。洗用方法同前。

• 黄连粉 治 疗 疮疖、脓疱疮、丹毒、足湿气

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第8条：“浸淫疮，黄连粉主之。”浸淫疮以皮肤瘙痒，抓破流水，蔓延成片为特征。《诸病源侯论·浸淫疮候》指出：“浸淫疮是心家有风热……先痒后痛而生疮，汁出浸渍肌肤，浸淫渐阔，乃遍体。”此乃“诸痛痒疮，皆属于心”也。上述疮疖等皆由心火、湿热而成，与浸淫疮病机相符。故可用 治 疗 浸淫疮的黄连粉治疗。黄连粉原文未见方，根据桂林古本《伤寒杂病论·辨瘀血吐衄下血疮痈病脉证并治第十五》补入：黄连10克，甘草10克，共为细末，顿服3克，其余粉末撒其疮上。盖黄连苦寒入心，清泄心经火热，燥湿解毒；甘草清热解毒，二者合用，其力更宏。然黄连味极苦，故临证只作外用，根据皮损大小，取药粉适量，凉开水或香油调糊涂之，日2~3次。一般用药3~5天，渗水减少而渐愈。若渗水多者，亦可湿敷。

• 临床也可将黄连制为溶液、面膜、软膏等外用

如10%黄连液搽患处 治 疗 丹毒、脓疱疮、足湿气。黄连粉倒膜治粉刺。10%黄连膏 治 婴幼儿湿疹、痱毒等。其应用之广，正如《本草正义》所云：“苦先入心，清涤血热，故血家诸病……及痈疡斑疹丹毒，并皆仰给于此。”

原著内服汤剂变为外用

“外治之宗”吴师机在《理瀹骈文》中指出：“变汤剂外用，实开后人无限法门。”临证时凡遇不愿服药之人，或服药困难之病，可把内服汤剂变为外用，亦殊途同归而取效。

• 麻黄细辛附子汤外洗 治 疗 寒痹

寒痹为肝肾亏虚，又外受寒邪而发病。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹。”这与麻黄细辛附子汤的素体阳虚，外受寒邪，表虚寒夹内寒饮的病机契合。故略施加味，又变内服为外洗以治寒痹，收效亦佳。

药物组成及用法：麻黄60克，细辛60克，附子30克，川乌30克，生姜90克，当归60克，上药加水4000毫升，煎取药液2000毫升，第2煎加温水2000毫升，煎取药液1000毫升，两次药液合并，加白酒300毫升，外洗，日2次，2日1剂。洗后避风，勿食寒凉食物。

方义分析：麻黄开腠理、祛寒邪、止疼痛。《神农本草经》云：“破癥坚积聚。”河南省驻马店市第四人民医院毛进军主任在《经方心得》中指出：“麻黄凭借其破癥坚积聚之力，以通经脉，除寒饮。”北京中医药大学高学敏教授在《中药学》中明言：“治风湿痹证，腰腹冷痛。”细辛辛温香窜，其性最烈，外散风寒，内化寒饮，为通痹散结，温阳止痛之要药。附子辛散温通，行十二经，温经散寒止痛力强，善治寒痹痛剧者。川乌辛热有大毒，祛风除湿，温经止痛，为治风寒湿痹寒胜痛著者第一药。上面四味集开腠理、祛寒邪、通经脉、止痹痛、温阳气、搜阴邪药于一炉，紧扣阳虚寒凝之病机，故治寒痹，如汤沃雪，其效立彰。大量生姜，既祛风散寒，除湿疗痹，又解附子、川乌之毒。当归辛甘温，辛能活血，甘能补血，温以散寒，使血盈畅流，筋脉得养，寒邪得除，寒痹得蠲。诸药合用，据机组方，配伍巧妙，而达到扶正祛邪，标本兼顾，减毒增效之目的，故临证多有佳效。

• 小青龙汤洗足 治 疗 小儿咳嗽

小青龙汤在《伤寒论》中出现两次，即第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……小青龙汤主之”和第41条：“伤寒，心下有水气……小青龙汤主之”。在《金匮要略》中出现3次，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第22条：“病溢饮者……小青龙汤亦主之。”本篇第34条：“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。”“妇人杂病脉证并治第二十二”第7条：“妇人吐涎沫……小青龙汤主之。”上述5条病虽不同，而病机相同，都使用了小青龙汤，体现了中医学异病同治法则。

小青龙汤的核心病机是外有伤寒表证未解，肺气失宣，内有虚寒水饮不化，水饮射肺，内外相合而咳喘。现今夏有空调，冬有暖气，室内外温差极大，又肺为娇脏，小儿调摄不周，则易受凉感冒，一旦生病，家长恐惧万分，欲求速效，故常输液 治 疗 。输液后发热消退，但伤人阳气，易造成里寒水饮，导致迁延不愈之咳嗽。这与外寒内饮的小青龙汤方证病机契合，故可用其 治 疗 小儿感冒后咳嗽。然小儿服药困难，笔者采用小青龙汤浴足，再配以吴茱萸贴涌泉穴， 治 疗 小儿咳嗽，疗效显著。

药物组成及用法：炙麻黄30克，桂枝30克，干姜30克，白芍30克，炙甘草30克，细辛15克，陈皮40克，乌梅40克（因为半夏、五味子价格昂贵，故用陈皮乌梅代之），上药水煎2次，取汁1500毫升或者2000毫升（也可用中药配方颗粒开水冲泡）浴足，日1~2次，每剂药用2天。晚上浴后，用吴茱萸粉6克，陈醋调膏，贴于涌泉穴，次晨去药。本法适用于3~6岁儿童，可随年龄增减而适当调整剂量。

方药简析：针对外寒内饮之病机，立解表散寒、温化水饮之法。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛，《神农本草经》记载其均有“止咳逆上气”的功效。因外感症状已愈，故用炙麻黄增强止咳平喘之功。四药合用，温化水饮，散寒止咳。陈皮苦能燥湿，温可暖脾行气，以温化水湿，使湿去痰消，且辛行苦泄，能宣肺止咳，故为治痰理咳之要药。乌梅敛肺气，止咳嗽，用于肺虚久咳。白芍敛阴和营，缓解痉挛，利水去饮。炙甘草益气和中，缓峻和药，与白芍配伍，可缓解气道痉挛，以 治 咳喘。诸药合用，可使寒邪散，水饮化而咳喘止。正如毛进军在《经方心得》中指出：“小青龙汤是 治 疗 寒饮咳喘的高效方”“配伍特点是升降并用，发中有收，散中有敛，开中有合，刚柔相济……充分体现了一个表里同治，外散风寒，内蠲水饮的格局。”足资后学借鉴。

病例：张某，男，6岁，河南省驻马店市人，2017年11月30日初诊。家人述其反复咳嗽3月余。3月前因受凉感冒发热39℃。口服药物未退热，随即输液（药物不详）1周，热退，但遗留咳嗽。服用西药、中成药等乏效。患儿平素易感冒，稍受风寒即发热、扁桃体肿大疼痛等。每次感冒往往经半月以上多法 治 疗 才能痊愈。刻诊症见：患儿面黄体瘦，咳嗽以晨起和夜间较重，咳嗽重时吐少许白色泡沫痰。舌质淡，苔薄白滑润，脉沉细。诊为咳嗽（寒邪束表，痰饮上逆）。

处方：炙麻黄30克，桂枝30克，干姜30克，白芍30克，炙甘草30克，细辛15克，陈皮40克，乌梅40克，当归30克。3剂，如法浴足，日2次。晚上浴后，吴茱萸粉贴涌泉，次晨去药。

12月6日复诊，用药1周后咳嗽减轻，自觉较前有劲，而饮食增加。守法继用。12月13日三诊，药后咳嗽基本痊愈。仅早晨起来偶咳。守上方去细辛、陈皮、炙麻黄、乌梅，加黄芪、白术、补骨脂、熟地黄以益气健脾、补肾填精。每剂药洗3天，每周1剂，以巩固疗效，增强体质。1年后随访，咳嗽再未发作。

按：患者系受凉后感冒，属于风寒感冒，若服中药解表发汗，会很快痊愈。输液虽然热退感冒痊愈，而留有水饮，上逆犯肺，致发生咳嗽。加上患儿素体虚寒，故咳嗽缠绵难愈。其病机为寒邪束表，内停水饮，与小青龙汤方证病机契合。虽无外感表证，仍可用小青龙汤。《经方心得》云：“小青龙汤重点是 治 疗 寒饮咳喘……不论有无表证，都可以据证加减应用。”因外感表证已除，故炙麻黄偏重于止咳平喘，又因夜间咳甚，故用当归养血止咳。《神农本草经》说当归“主咳逆上气”。笔者临床对夜间咳重者均加当归，而效佳。又小儿服药困难，加大剂量浴足，足踝以下有60多个穴位，取药疗、水疗、腧穴的综合作用，收到与内服药异曲同工之妙。又吴茱萸贴涌泉，可降上逆之肺气，有助于止咳平喘，如此外 治 法 联用，则疗 效倍增。

中医外 治 法是中医学的重要组成部分，历史悠久，渊源流长。根据文献记载，外治早于内治，《周礼》《山海经》《五十二病方》中都有外治法的记载。《黄帝内经》提出“内者内治，外者外治”“桂心渍酒以熨寒痹”，为外治法的形成奠定了理论基础。《伤寒杂病论》丰富和发展了外治法的内容，所列举诸法有证有法，方药齐备，吴师机将其誉为“外治之祖”。现代社会，人类要求安全有效的养生保健、防病治病方法，故外治法受到医患双方欢迎。有鉴于此，在对《伤寒杂病论》内服方法研究的同时，应大力开展对其外治法的挖掘、整理和应用，更好地服务于临床。（来源：中国中医药报， 作者：河南中医药大学附属驻马店市中医院 刘天骥）