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胃食管反流病（GERD）是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。当食管下括约肌压力降低和过度出现一过性食管下括约肌松弛、食管壁有效蠕动和清除功能下降、胃排空延缓以及十二指肠逆蠕动增加，就容易出现胃食管反流。
GERD的治疗目标是缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。治疗包括初始与维持治疗两个阶段，初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎。
本期「医生药事」，希望通过7张经典处方，和大家一起深入学习GERD的药物治疗。
药物治疗
▎质子泵抑制剂（PPI）
常用药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。
作用机制：抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，PPI是最有效的药物。PPI通过抑制胃黏膜壁细胞的质子泵，从而阻止胃酸的分泌来发挥作用。
适应证：重度GERD患者。
注意事项：PPI为GERD治疗的首选药物，单剂量PPI无效可改用双倍剂量，一种无效可换用另一种PPI。推荐疗程8～12周。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者，PPI剂量通常需要加倍。
PPI短期应用的潜在不良反应包括白细胞计数减少、头痛、腹泻、食欲减退。长期应用的不良反应包括维生素缺乏、矿物质缺乏、继发性感染、骨质疏松、髋部骨折、肠道菌群移位等。不良反应明显者可更换PPI。
▎钾离子竞争性酸阻滞剂
常用药物：伏诺拉生。
作用机制：通过竞争性阻断H+-K+-ATP酶中钾离子的活性而抑制胃酸分泌，可促进食管炎黏膜愈合及缓解反流症状，且不劣于PPI。
适应证：重度GERD患者。
注意事项：不良反应有肝毒性等。正在接受阿扎那韦或利匹韦林治疗的患者禁用。
▎H2受体拮抗剂（H2RA）
常用药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁。
作用机制：H2RA可减少50%～70%24小时基础胃酸分泌，并抑制夜间和各种刺激诱发的胃酸分泌，尤其能有效抑制夜间基础胃酸分泌，但对餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。
适应证：轻、中度GERD患者。
注意事项：一般采用常规剂量，分次服用。H2RA安全性好，但如患者年龄大、伴肾功能损害和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、便秘等，因此H2RA在老年GERD患者需慎用。
▎促胃肠动力药
作用机制：促胃肠动力药主要作用于胃肠道肌间神经丛，包括乙酰胆碱酯酶、5-HT4受体、D2受体等，可增加食管下括约肌压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空，从而减少胃内容物食管反流，可改善消化不良，减少胆汁、酸反流，还可起到抑制恶心、呕吐等作用。
常用药物：多潘立酮、莫沙必利、西尼必利、伊托必利、曲美布汀。
适应证：抑酸药物治疗GERD患者效果不佳时，考虑联用促胃肠动力药，特别是对伴有胃排空延迟者。
注意事项：促胃肠动力药不推荐单独用于GERD的治疗，应与抑酸药联合使用。
促胃肠动力药有一定的不良反应，如腹痛、腹泻、口干等消化系统以及心悸、心电图QT间期延长等心血管系统不良反应，多潘立酮可使血催乳素水平升高，引起泌乳等不良反应。
▎黏膜保护剂
常用药物：铝碳酸镁、硫糖铝、胶体铋剂、前列腺素E。
作用机制：当胃食管反流造成食管黏膜炎症、破损、糜烂甚至溃疡时，应用黏膜保护剂可在病损黏膜表面形成一层保护膜，保护其免受进一步的损害，减轻症状，促进炎症恢复，有一定的疗效。
适应证：用于以胆汁反流为主的GERD患者。
注意事项：少数患者可引起便秘、皮疹、消化不良、恶心等不良反应。
▎神经调节剂
常用药物：如三环类/四环类抗抑郁药物、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）、多巴胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）、苯二氮䓬类药物。
作用机制：主要作用于中枢神经系统，可降低内脏高敏感、减轻疼痛和不适感、缓解焦虑和抑郁情绪及改善睡眠。
适应证：伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者。
注意事项：有癫痫症者慎用SSRIs、SNRIs。注意三环类抗抑郁药物、SNRIs的心脏不良反应如心电图异常、心律失常、Q-T延长等。
经典处方解析
■处方1
法莫替丁片 20mg 1日2次 口服 8周
多潘立酮片 10mg 1日3次 口服 饭前30分钟 8周
适应证：轻度、中度GERD患者。
用药解析：H2RA能减少24小时胃酸分泌50%～70%，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻至中度GERD患者。H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）治疗RE愈合率为50%～60%，烧心症状缓解率为50%。
多潘立酮是一种周围多巴胺拮抗剂，能提高食管下括约肌压力，促进食管蠕动，促进胃排空，对有恶心症状的患者尤为有效。抗胆碱药有对抗本品的作用，故两者不宜合用。嗜铬细胞瘤、乳腺癌、机械性肠梗阻、胃肠道出血者禁用，妊娠期妇女慎用。
法莫替丁减少胃酸分泌，多潘立酮片提高食管下括约肌压力，两者联用可提高疗效，治疗轻至中度GERD患者有良好效果。疗程8～12周。
■处方2
奥美拉唑肠溶片 20mg 1日2次 口服 8周
伊托必利片 50mg 1日3次 口服 饭前15～30分钟 8周
适应证：重度GERD患者。
用药解析：PPI能更快地改善GERD的症状和加速食管炎的愈合，疗效优于H2RA或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。疗程8周，治愈率达80%～90%。
奥美拉唑是临床上广泛应用的PPI，可延缓经肝脏代谢药物在体内的消除，如地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平等，当本品和上述药物一起使用时，应减少后者的用量。对本品过敏者、严重肾功能不全者及婴幼儿禁用。
伊托必利是促胃肠动力药，通过对多巴胺受体的拮抗作用而增加乙酰胆碱的释放，同时通过对胆碱酯酶的抑制作用来抑制乙酰胆碱的分解，从而增强胃、十二指肠动力，提高食管下括约肌压力，有中等强度的镇吐作用。抗胆碱药可使本品促进胃肠道运动的作用减弱，应避免合用。胃肠道出血、穿孔、机械性肠梗阻者禁用。
奥美拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利促胃肠动力，两者联用可提高疗效，治疗重度GERD患者有良好疗效。疗程8周。
■处方3
富马酸伏诺拉生片 20mg 1日2次 口服 4周
伊托必利片 50mg 1日3次 饭前15～30分钟口服 4周
适应证：重度GERD患者。
用药解析：伏诺拉生首剂全效、强效且可持久抑制夜间酸分泌，可缩短治疗疗程至4周；本身为活性药物，不需要酸激活，不受餐食影响，同时半衰期长。因此，服药时间不受限制，无需餐前服用；安全性良好，具有良好的药物经济学价值。
伏诺拉生抑制胃酸分泌，伊托必利促胃肠动力，两者联用可提高疗效，治疗重度GERD患者有良好疗效。疗程4周。
■处方4
雷贝拉唑钠肠溶片 20mg 1日1次 口服 8周
伊托必利片 50mg 1日3次 饭前15～30分钟口服 8周
硫糖铝咀嚼片 1g 1日4次 饭前1小时及睡前嚼碎后口服 8周
适应证：重度GERD，应用处方3效果差者。
用药解析：雷贝拉唑是一种新型PPI，与传统的PPI奥美拉唑相比，雷贝拉唑抑制质子泵的作用更强大，且抑制作用呈现可恢复性，对血浆胃泌素水平影响较小。
硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过黏附于食管黏膜表面，提供物理屏障，抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对食管下括约肌压力没有影响。本品可降低口服抗凝药（如华法林）、喹诺酮类药物（如环丙沙星、诺氟沙星）及地高辛、苯妥英钠、布洛芬、吲哚美辛、氨茶碱、左甲状腺素等药物的消化道吸收。硫糖铝与这些药物必须同时服用时，与这些药物的服药时间宜间隔2小时以上。抗酸药可干扰硫糖铝的药理作用，本品如必须与抗酸药合用时，应在硫糖铝服后1小时给予。硫糖铝可干扰脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。
雷贝拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利促胃肠动力，硫糖铝保护胃黏膜，三者联用可提高疗效，治疗重度GERD患者效果显著。疗程8周。
■处方5
伊托必利片 50mg 1日3次 口服 饭前15～30分钟 8周
硫糖铝咀嚼片 1g 1日4次 口服 饭前1小时及睡前 8周
适应证：胆汁反流为主的GERD患者。
用药解析：伊托必利促胃肠动力，硫糖铝保护胃黏膜，两者联用可提高疗效，治疗胆汁反流为主的GERD患者效果显著。疗程8周。
■处方6
奥美拉唑片 20mg 1日2次 口服 8周
盐酸舍曲林片 50mg 1日1次 口服 8周
适应证：伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者。
用药解析：奥美拉唑抑制胃酸分泌，舍曲林缓解焦虑和抑郁情绪，两者联用可提高疗效，治疗伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者效果显著。疗程8周。
■处方7
奥美拉唑肠溶片 20mg1日1次 口服 长期
适应证：GERD患者维持治疗。
用药解析：GERD是一种慢性疾病，需采取维持治疗防止复发。维持原剂量或减量使用PPI，每日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。
参考文献：
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[6]李浩，魏良洲.抗抑郁药治疗难治性胃食管反流病的研究进展[J].中华消化杂志，2019，39(11)：791-792.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：Mary
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