人类工程的浩劫：改写世界航空业的12起空难

前言

在很多人的印象中，乘坐飞机出行似乎是一种很安全的方式。的确，在过去的10年里，中国民航定期和包机航班没有发生过一起重大事故，这是一个惊人的记录，因为每天都有3万多架航班起飞。

那么，飞行是如何变得如此可靠的呢？一个重要原因是以前的事故引发了关键的安全改进。本期要讲述的12起世纪大空难，每次你踏上飞机都能感受到它们对航空业造成的影响。

12. 大峡谷空中相撞事件

对航空业的影响：空中交通管制（ATC）系统升级、机场加装雷达、成立美国联邦航空管理局（FAA）

1956年6月30日，一架从洛杉矶国际机场起飞前往芝加哥中途国际机场的联合航空718号航班（道格拉斯DC-7 Mainliner）与一架从洛杉矶国际机场起飞前往堪萨斯市机场的环球航空2号航班（洛克希德L-1049）在美国大峡谷上空相撞。两机上包括所有乘客和机组人员在内128人全部罹难。

两架飞机相撞前都在大峡谷上空飞行，并且距离越来越近。由于两机已远离洛杉矶机场雷达的范围，所以航空管制人员根本不知道飞机的确切位置，只能用估算的方式来写报告。

这起空难在当时是史上最严重的商用客机空难，推动了价值2.5亿美元的空中交通管制（ATC）系统升级，在那个年代这可是一笔不菲的资金。从此以后飞机只能在规定的空中走廊（即航路）飞行。并且，全美的机场立即加装雷达。这场空难也促成了1958年美国联邦航空管理局（FAA）的成立，以监督航空安全。

11. 联合航空173号航班空难

对航空业的影响：机员资源管理系统（CRM）

美联航173号航班是一架道格拉斯DC-8型飞机，1978年12月28日这一天，它从丹佛国际机场出发前往波特兰国际机场，机上载有189人，其中有8名机组人员和181位乘客。接近俄勒冈州波特兰市时，在起落架放下后，代表鼻轮及主起落架的三盏绿灯只有两盏亮起，由于正副机长执意对其进行检查及排除故障，飞机在机场附近盘旋了一个小时。虽然机上的飞行工程师温和地警告说燃油正在迅速耗尽，但机长固执己见地等了很久才开始最后的进场。最终飞机燃油耗尽，在郊区坠毁，造成10人遇难、24人重伤，坠毁地点距波特兰国际机场仅有11公里。

此次意外发生后，联合航空在NASA的协助下，于1980年导入航空业界首套“机员资源管理系统”（CRM）。后来CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界，并成为标准。

10. 加拿大航空797号航班空难

对航空业的影响：加装烟雾探测器、改善逃生通道及设施

加航797号航班是一架道格拉斯DC-9型飞机，1983年6月2日，它从达拉斯-沃斯堡国际机场起飞前往加拿大蒙特利尔机场，中途停经多伦多国际机场。从达拉斯飞往多伦多的途中，该航班正在10000米的高空飞行，机舱后部盥洗室飘出了缕缕黑烟。很快，浓密的黑烟开始弥漫整个机舱，飞机开始紧急下降。由于烟雾缭绕，几乎看不清仪表盘，飞行员将飞机迫降在辛辛那提。但在打开机门和紧急出口后不久，在大家还没来得及逃出时，机舱发生爆燃现象，整个机舱被大火完全吞噬。机上46人中，有23人罹难。

事故发生后，美国联邦航空局规定，飞机厕所必须配备烟雾探测器和自动灭火器。事故发生后的五年内，所有喷气式客机都在座垫上加装了阻火层，并在地板上安装了照明灯，以引导乘客在浓烟中找到出口。1988年以后制造的飞机，其内部材料的阻燃性更强。

9. 达美航空191号航班空难

对航空业的影响：机载前视雷达风切变探测器

达美航空191号航班是一架洛克希德L-1011型飞机，1985年8月2日，该班机接近达拉斯/沃斯堡机场降落时，跑道附近潜伏着一场雷雨。飞机的垂直速率由于受到强烈的垂直风切变——微下击暴流的影响而增加至每分钟520米，机体迅速下沉，在离跑道约1600米的地方落地，并在高速公路上弹跳，压扁了一辆汽车，导致汽车司机当场死亡。随后飞机向左偏转，撞向两个巨大的机场水箱。机上163人中有134人遇难。

这次坠机事件引发了NASA和美国联邦航空局长达7年的研究工作，直接导致机载前视雷达风切变探测器在90年代中期成为客机的标准设备。

8. 联合航空232号航班空难

对航空业的影响：发动机安全改进、发动机检查方式

美联航232号航班是一架道格拉斯DC-10型飞机，1989年7月19日，在从丹佛飞往芝加哥的途中，该航班尾部的发动机发生故障，切断了飞机的液压管路，使飞机几乎失控。在无舵面工作的情况下，机组人员在原本坐在后舱中的非值勤飞行员丹尼斯·费齐的协助下，靠着控制仅存的2具引擎调整飞行方向，尝试让班机在爱荷华州苏城紧急迫降。班机在触地前的最后一刻向右偏滚着离开跑道并起火。285名乘客及11名乘务人员中有112人罹难，不得不说这次迫降是航空史上的一个奇迹。

美国国家运输安全委员会（NTSB）后来认定，事故的原因是机械师未能检测到扇形盘的裂缝，而这一裂缝最终被追溯到钛合金材料的最初制造。这起事故导致美国联邦航空局下令修改道格拉斯DC-10s的液压系统，并要求未来所有飞机都必须配备冗余安全系统，它还改变了发动机检查的方式。

7. 阿罗哈航空243号航班事故

对航空业的影响：加强对高使用率和高周期飞机的检查和维护要求

阿罗哈243号航班是一架疲惫不堪的19岁波音737型飞机。1988年4月28日，从夏威夷希洛飞往檀香山的短途飞行中，在7300米的高度平飞时，该班机发生爆裂性失压事故，头等舱部位的上半部外壳完全破损，机头与机身面临随时解体的危险。幸运的是，飞机的剩余部分并没有解体，10多分钟后奇迹地在茂宜岛的卡富鲁伊机场安全迫降。事件中，一名空姐被吸出机舱外死亡，而其余65名机组人员及乘客则分别受到轻重伤。

美国国家运输安全委员会(NTSB)将事故归咎于裂缝氧化导致金属疲劳，造成裂缝氧化的原因是飞机在89000多次飞行中反复加压循环，铝片间的黏合剂失去效用，而这个问题早在飞机制造时已经出现。当黏合剂失去效用时，水分就能进入机体空隙，继而开始氧化。对此，美国联邦航空局于1991年开始实施 "国家老化飞机研究计划"，加强了对高使用率和高周期飞机的检查和维护要求。

6. 全美航空427号航班空难

对航空业的影响：《航空灾难家庭援助法》

美航427航班是一架波音737型飞机。1994年9月8日，当这架班机准备在匹兹堡降落时，突然向左翻滚，从1500米的高空坠落，机上132人全部遇难。飞机的黑匣子显示，方向舵突然移到了全左位置，引发了翻滚。但为什么会这样？美航怪罪于波音公司，波音公司则怪罪于机组。美国国家运输安全委员会（NTSB）花了近5年时间才得出结论，认为是方向盘控制系统中的一个阀门卡住了，导致了方向盘反转。当飞行员疯狂地踩下右舵踏板时，舵却向左转。

因此，波音公司花费5亿美元对世界上最受欢迎的2800架喷气式客机全部进行了改造。而为了应对航空公司和受害者家属之间的矛盾，国会通过了《航空灾难家庭援助法》，将幸存者服务移交给NTSB.

5. 瓦卢杰航空592号航班空难

对航空业的影响：加装货舱烟雾探测器和自动灭火器、加强禁止携带危险货物的规定

瓦卢杰航空592号航班是一架老旧的27岁道格拉斯DC-9型飞机。1996年5月11日这天，它正在执行从迈阿密国际机场到亚特兰大的飞行任务。起飞后不久，前货舱失火，然而机组人员和乘客都没发现，火越烧越大，最终蔓延至整个飞机。9分钟后，这架失控的飞机以垂直姿态坠毁在佛罗里达州的大沼泽地国家公园，机上110人全数罹难。尽管联邦航空局在1983年加拿大航空事故后采取了机舱加装烟雾探测器的措施，但它没有采取任何措施来保护客机的货舱。

瓦卢杰航空592号航班的火灾是由化学氧气发生器引起的，这些化学氧气发生器被航空公司的维修承包商SabreTech非法包装。空中的颠簸引爆了其中一个，由此产生的热量引发了火灾。美国联邦航空局的回应是，规定所有商业客机的货舱都必须安装烟雾探测器和自动灭火器，并且加强了禁止在飞机上携带危险货物的规定。

4. 环球航空800号航班空难

对航空业的影响：消除电火花、燃料惰化系统

这是所有人的噩梦：一架飞机无缘无故在空中爆炸。1996年7月17日，这架波音747型客机载着212名乘客及17名机组人员从肯尼迪机场起飞前往巴黎，起飞后约12分钟在纽约长岛外海的大西洋上空突然发生爆炸，飞机瞬间解体，机上全部人员罹难。这次空难引发了巨大争议。美国国家运输安全委员会（NTSB）在费尽心思地打捞并重新组装残骸后，否定了恐怖炸弹或导弹袭击的可能性，认为飞机几乎空空如也的中翼油箱中的烟雾被点燃，很可能是电线束短路导致燃油表传感器产生火花。

此后，美国联邦航空局已强制要求进行更改，以减少故障线路和其他来源的火花。同时，波音公司还开发了一种燃料惰化系统，将氮气注入油箱，以减少爆炸的机会。该公司从2008年开始，在其所有新造飞机上安装该系统，并为在役波音飞机提供改装套件。

3. 瑞士航空111号航班空难

对航空业的影响：绝缘材料更换

瑞士航空111号航班是一架1991年制造的麦道MD-11型飞机，1998年9月2日，该航班从纽约肯尼迪国际机场起飞前往瑞士的日内瓦国际机场。起飞约1小时后，飞行员在驾驶舱内闻到了烟味。四分钟后，他们立即向100公里外的新斯科舍省哈利法克斯市下降。但随着火势蔓延，驾驶舱灯光和仪器失灵，飞机在新斯科舍省海岸约8公里处坠入大西洋。机上229人全部遇难。

调查人员追查到飞机的机上娱乐系统线路起火，机上娱乐系统的安装导致驾驶舱上方脆弱的卡普顿电线发生电弧，由此产生的大火沿着易燃的Mylar机身绝缘材料迅速蔓延。美国联邦航空局下令将约700架麦道飞机的Mylar绝缘材料更换为防火材料。

2. 法国航空447号航班空难

对航空业的影响：人工培训以解决过度依赖自动化的问题

法航447号航班是一架空客A330型飞机，2009年6月1日，该航班照常执行由巴西里约热内卢加利昂国际机场飞往法国巴黎戴高乐机场的任务。在从里约起飞三小时后，该航班驶入了严重的雷雨活动区域，随后杳无音讯。从11500米的高空，飞机进入气动失速状态，然后坠入南大西洋深处，机上228人全部遇难。几天后，人们发现飞机残骸的碎片漂浮在水面上，但在两年多的搜救时间里，飞机其余部分的下落一直是个谜，最后私人资助的搜索找到了机身的大部分、遇难者的尸体和重要的黑匣子记录器。

调查人员依靠残废飞机在坠落时发出的自动信息，揭示了追踪速度的垂管已经冻结并发生故障，引发了一系列事件。专家们通过后续打捞上来的证据得出结论：坠机是由于飞行员没有采取纠正措施从失速中恢复造成的。调查结果对"电传技术"及其依赖计算机而非人类来做出飞行决策的系统提出了质疑。波音和空客都使用了逐线飞行，但波音给飞行员提供了覆盖自动化的能力。这次坠机事件促使人们重新努力，重新训练飞行员手动驾驶飞机——不管电脑告诉他们什么。

1. 马来西亚航空370号航班失踪事件

对航空业的影响：实时飞行跟踪、黑匣子自动弹射漂浮

当年轰动全球的马航MH370失踪事件，至今没有答案。马来西亚航空370号航班是一架波音777型客机，2014年3月8日，这架航班从马来西亚吉隆坡国际机场起飞，飞往北京首都国际机场。航班飞行至马来西亚和越南的交接处时，机组人员突然关闭包括应答器在内的所有的通讯设备，导致航班失联，并且未发出任何求救信号。这架载有239人的庞然大物就这样永远从雷达屏幕上消失了。如今多年过去，由于不能确定飞机的准确失事地点，除了打捞到一块编号9M-MRO的波音777机翼外，该飞机包括黑匣子在内的其余部分全都杳然无踪。

有一点是明确的：如果飞机配备了实时追踪功能，全世界就不会还在寻找这架飞机了。由于MH370事件，国际民航组织已经下令所有航空公司安装跟踪设备，以便更密切地跟踪飞机，尤其是在海洋上空的飞机。飞机制造商也在开发黑匣子，当飞机落水时，黑匣子会自动弹出并漂浮。

后记

在这12起改写世界航空业的空难中，失事飞机共13架，其中道格拉斯（包括麦道）公司生产的飞机共占6席，在此就不做评述了。1967年，由于道格拉斯公司产品质素和资金链发生问题，最终被迫同麦克唐纳飞行器公司合并成为麦道（麦克唐纳-道格拉斯）公司。1997年，麦道被波音以140亿美金并购（包含军机及民航机），一代航空巨头就此陨落。

如今，国产大飞机C919已经横空问世。让我们共同期待，未来20年内能看到中国商飞与美国波音、法国空客共享这片蓝天。

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