解剖列车学习笔记

肌筋膜经线是临床医生的得力助手，将“解剖列车”喻为一个简单的轨道游戏可使其更好理解。几个简易的游戏规则将会指引我们在纷繁复杂的肌筋膜连接迷雾中，找到最有临床意义的轨道（图 2.1）。书中无法穷尽所有的肌筋膜连接，读者可以根据下述规则构建书中没有提到的其他列车。一些人身体结构异常，例如脊柱侧弯或者被截肢，那么他们将会产生与众不同的、独特的肌筋膜传递路线。

简而言之，有效的肌筋膜经线必须有直接的纤维连接，可以传递作用力并且方向与深度保持一致。了解肌筋膜的附着点、分支点及替代路线，对于临床也非常有帮助。

但有时，我们也需要变通或者打破这些规则。我们将打破规则比喻为“脱轨（ derailments ) ， 同时也会给出不被打破的适当理由。

“轨道”需沿着连续不断的、一致的方向前进

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为了找到一趟解剖列车，我们需要找到由肌筋膜或结缔组织组成的“轨道”（肌肉和韧带，是被人为划分出来的，并不是由于天生、进化或者解剖上的不连续所致的）。这些结构必须展现筋膜纤维的连续性，就像真的火车轨道那样，这些肌筋膜拉力线或者传递线必须足够直，或者只能逐渐地改变方向。还有一些肌筋膜连接只在特定姿势或者动作下才能被展现出来。

同样，因为人体筋膜是在不同平面上排列，所以从某一层筋膜平面跳到另一层，就相当于火车的脱轨。规则不允许筋膜在方向或深度上有突然的改变（除非能够证明这种改变是筋膜自身的作用），也不允“跳过”关节，或与轨道方向相反。这样会使得肌筋膜的张拉能力丧失，以至于力量无法从这一点向下一点传递拉力。

A. 方向

举例来说，胸小肌和喙肱肌在喙突上有明显的筋膜连接（图 2.2A，并参见第7章）。然 而，当手臂放松置于体侧时，它就不具备连接功能了，因为这两个肌筋膜结构之间有一个突然转向（如果读者们还记得，没有周围包绕、覆盖和附着的筋膜，肌肉就是块碎牛肉，那么我们就可以不再使用肌筋膜结构这个繁琐的术语，而直接使用“肌肉”一词）。当手臂像网球发球时那样举起，或者像猿猴一样悬吊在杠上或者树杈上（图 2.2B），这两块肌肉就会连成一条线，连接肋骨与肘部，发挥出肌筋膜链的作用（如果继续向两端延伸，考虑臂前深线和体前表线，那么将会构成拇指至骨盆的连接）。

这一理论让我们意识到：网球发球或者引体向上时，所出现的功能问题可由于这两块肌肉，也可由于它们的连接点，或它们上方或者下方的结构。熟悉了这些列车，无论采用何种方法，治疗师都可以制定出合理而又全面的治疗策略。

另一方面，在某些情况下，筋膜结构本身也可以在拐弯处传递拉力。例如，腓骨短肌在外踝处突然弯曲，毫无疑问此处仍然保持了肌筋膜的连续性（图2.3）。当筋膜需要使用这些滑轮装置时，我们的规则当然允许其存在。

B. 深度

筋膜深度不可能像筋膜方向一样突然改变。例如，当我们从前面观察躯干，从方向上，腹直肌和肋骨前面的胸骨筋膜似乎应该连接到喉咙前方的舌骨下肌（图 2.4 A）。但是，当我们意识到舌骨下肌附着于胸骨后方，从胸腔内连接于腹侧筋膜平面（这是前深线的一部分），而不是浅层筋膜，就可以清楚地认识那趟“列车”的错误了（图 2.4B）。

C. 筋膜间隔层

我们还要避免让一列解剖列车穿越与其方向不一致的筋膜间隔层，可想而知，张力如何能透过一堵墙壁来传递呢？例如，长收肌下行至股骨粗线，而股二头肌短头则从股骨粗线沿相同方向前行。那么这是肌筋膜连接吗？事实上不是。因为其中有一个大收肌的筋膜间隔面，阻断了长收肌和股二头肌之间直接的张力传递（图 2.5）。它们之间通过骨骼可能有一些机械连接，但是肌筋膜张力传递却被这堵墙隔断了。

轨道被固定在骨骼“车站”或者附着点上

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在解剖列车理论中，肌肉附着点相当于“车站”，在这里，肌外膜或肌腱的底层纤维会陷于或延续于骨骼的骨膜，偶尔延续于骨骼胶原基质内。换句话说，车站就是外层肌筋膜袋附着于内层“骨关节”袋之处。

然而，我们可以清楚地观察到肌筋膜表层纤维延续并沟通了下一段肌筋膜轨道。例如，在图 2.6中，我们可以看到右侧筋膜末端的部分纤维清晰地连接到肩胛骨周围的骨膜，而一部分纤维则延续至下一段肌筋膜“轨道”。夹肌、菱形肌和前锯肌之间有一层牢固结实的生物纤维连接。事实上，有人说，把它们分离成各自独立的肌肉只是比较容易想象。

举例来说，腘绳肌清晰地附着在坐骨结节的后侧。很明显，腘绳肌筋膜的部分纤维包绕或者进入至骶结节韧带，并向上至骶骨（图 2.7）。这种连接并未间断，却被当代大多数的教科书所忽视，他们常通过肌肉起止端的动作来单独研究肌肉或筋膜结构，并且现代骨骼肌肉图也强化了这一观念。

大多数车站与下一个肌筋膜链的沟通主要是浅层纤维，而不是深层纤维。骶结节韧带就是一个很好的例子。深层纤维明显地把骨骼连接起来，其活动度非常有限。纤维层越浅，与下一个肌筋膜轨道沟通的就越多（图 2.8）。深层纤维如果沟通过多就近似“松弛的韧带”；沟通过少就接近于 “僵硬 ( stiffness )” 或固定 ( immobility ) 。

轨道常分合于“道岔”，偶见于“机车库”

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筋膜平面常交织分合。为了对应列车的比喻，我们称其为“道岔（switches）”〔英国称为“点（points）〕。例如，腹部肌肉的筋膜层源自腰椎横突，在外侧缝（later raphe）处分为腹内、外斜肌与腹横肌三层不同纹理的筋膜，在腹直肌周围又分开，然后在腹白线处合为一体，身体对侧以反方向重复了这一过程（图 2.9），从而形成一条“带”环绕身体。再举个例子，许多筋膜层交织在胸腰部和骶骨区域，它们混合成强韧的片状区，很难在解剖中将其分离。

道岔要求身体——有时也要求治疗师——做出选择。例如，菱形肌由棘突到肩胛骨内侧缘。在肩胛骨处，菱形肌（特别是其深层筋膜层）与前锯肌有明显的连接，然后包绕肩胛骨下方延伸至肋骨；其（特别是浅层筋膜）与冈下肌相连，延伸至手臂（图2.10）。我们常常观察到筋膜或者肌筋膜平面的分合，那么其作用力究竟沿何路线传递，取决于身体姿势和外部作用力的方向。尽管肌肉收缩模式是一个因素，我们还是不能自由选择采用哪个解剖列车来分析特定姿势或者动作，许多调整因素（例如瑜伽姿势）都可以改变作用力传递的精确路线。但总的来说，作用力沿着轨道传递时，力的大小由当时的具体位置确定。

“机车库（roundhouse )” 就是很多肌筋膜力学矢量交会并且（或者）交叉的地方，耻骨和髂前上棘就是很好的例子（图 2.11）。机车库常常是骨巴网性标志，在该区域有各方向竞争的力，所以做解剖列车结构分析时，这些部位非常关键。

“特快列车”与“普通列车”

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多关节的肌肉（跨越两个关节以上）大量存在于体表。它们常常覆盖着一系列的单关节肌肉。每块单关节肌肉的功能相当于多关节肌肉整体功能的一部分。当解剖列车中出现这种情况时，我们将多关节肌肉称为“特快列车”，将其下的单关节肌肉称为“普通列车”。

例如，股二头肌的长头自髋关节“上方”行至膝下，故它是影响两个关节的特快列车。在其下方有两个普通列车：大收肌和股二头肌短头。大收肌跨越髋关节，可以将其伸展或者内收；股二头肌短头则跨越膝关节，仅能屈曲膝关节（图 2.12）。

这一现象的意义在于：深层的普通列车比浅层的特快列车更能“固定”常见的姿势。然而，由于我们常常对深层的普通列车“眼不见，心不顶”，故经常忽视它们。这也意味着，骨盆前倾（髋关节屈曲的姿势）不是股直肌或缝匠肌的松懈，而是耻骨肌和髂肌（单关节髋部屈肌）的松懈。治疗慢性肘关节屈曲时，不应该把注意力全放在肱二头肌上，而应该放松肱肌。

规则总结

虽然我们已经详述了人体最主要的肌筋膜经线（图 2.13），读者仍可以遵循以下这些规则，找到并构建自己的肌筋膜经线（一些学生和同行依据本书规则，试图构建一条“后深线”，但是作者对此保持怀疑的态度）：

● 沿着结缔组织的纹理，保持相对稳定的方向，不跨越平面或者穿越筋膜间隔。

● 寻找位于下方的可能会影响该条线路工作的单关节肌肉。

● 关注车站，肌筋膜轨道在此处连接到下面的组织。

● 关注与肌筋膜经线分合的其他任何轨道。

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来源：网络

编辑：云逸