透析治疗中，凝血问题的案例分享及浅析

目前已上线酷医云透析数字化平台的唐山朝阳医院血透室实图

血液透析是终末期肾脏病的主要治疗方法。

血液透析治疗是将患者的血液通过所建立的透析通路的一端通过透析机器的动力作用引出，经过血液透析治疗必不可少的外循环管路包括透析管路和透析器（人工肾）再次回到人体，周而复始的体外循环血液净化运用弥散、对流、吸附等原理对血液中多余的水分、不同分子量的毒素等进行清除，达到净化血液和减少容量负荷的目的。

对于上诉血液透析过程，通常一位患者的标准治疗方案是每周3次，一次4小时，以此维持性血液透析治疗达到维持生命质量。这其中有一个关键的问题是，血液透析治疗必须将患者的血液引出，建立体外循环，且需要单次治疗3~4小时，技术含量要求高，风险较大，透析过程中并发症多，而血液透析中凝血就是一个重要并发症，不仅影响透析效果，还会因为不同程度的凝血失血造成患者贫血加重，同时增加透析患者及家属的负担，增加护士工作量和透析耗材经济开支等。

因此，拥有一个好的血管通路，即血流量充足，使用顺利，和使用合适的抗凝剂量，是保证透析治疗过程中不凝血的关键所在。在血液透析治疗过程中，也需要责任护士拥有较强的责任心、严谨工作态度、夯实专业素养，熟悉患者的病情和治疗过程可能存在的透析异常情况，对于凝血高危因素做到心中有数，及时发现凝血的早期迹象并予以及时处理，避免血液透析凝血事件的发生。

案例介绍

诱导透析，男性尿毒症患者，新建动静脉内瘘启用，第三次诱导透析，未如前处方使用枸橼酸钠局部抗凝，使用肝素预冲法无肝素透析，因为有糖尿病史未提前行穿刺，规范的密闭式肝素预冲完成后，予患者进行穿刺上机治疗。

穿刺很顺利，予以50ml/min流量引血上机，过程中未开启静脉监测，4分钟过血路监测患者未诉不适，遂提升血流量至100ml/min，此时发现引血不畅出现外循环透析管路“抽、跳”现象，降低流量后反复调针无果，也未见动脉端穿刺失败情况。我们都知道反复调针对于新启用期的内瘘的损伤后果，我们果断进行动脉端补针，过程中以50ml/min的血流量进行维持，这段时间未开启静脉监测。

穿刺补针成功后再次上调血流量，无果，依然引流不畅。但我第一次穿刺很成功啊，第二次也穿刺成功的，前两次诱导透析治疗都是因失衡综合征下机的，专科敏感性提醒我：可能堵管了！

迅速以100ml/min回输生理盐水，的确堵管了，失血约计100毫升。

原因分析

1.上机前内瘘功能评估不到位：患者为新建动静脉内瘘启用第三次，对于穿刺需要高年资血管通路成员进行“开瘘”，尽可能保证一次性穿刺成功；本案例以结果回顾，首先，上机前穿刺是不顺利的，只是可能是皮下局部慢渗，短时间未见肿胀；其次，引血过程速度过慢，但诱导透析患者又有失衡综合征前情的，也只能慢下来，增加凝血可能；其三，患者无肝素透析+穿刺通路不顺畅+低流量引血，已经是造成凝血堵管的超高危因素了；最后，调针过程中有无回血，回血情况未阐述，如果重新穿刺未回血就更有可能短时间凝血，糖尿病病史。

2.管路密闭循环处理不当：由于内瘘血流量欠佳，重新穿刺补针，可能未及时回输生理盐水冲净透析器和管路，增加凝血风险。患者为糖尿病高凝患者，又是肝素预冲透析，需要护士严格按照无肝素透析流程进行操作，首先是管路预冲一定要规范，肝素循管一定要足量足时，其次是循管结束后要充分预冲，生理盐水高流量排放。

3.抗凝剂用量不足：肝素预冲，未使用抗凝剂，自带凝血高风险。

4.日常维护宣教不到位：护士应严格遵守诱导透析宣教负责制，对新病人做好宣教，新建内瘘启用过程中的重点注意事项，主动告知不同的穿刺护士，合理使用拔针压迫止血方法，规范内瘘日常护理。

5.新护士培训模式不严谨：对低年资护士未进行严格内瘘穿刺管理规范，对于新建内瘘未充分评估，未请示和求助通路护理组老师，盲目穿刺上机。引血过程发现流量不足时，反应缓慢，未能及时停泵并回输生理盐水，未能及时求助高年资护士补针。新入科护士如发现不能处理的问题，应及时向高年资护士请教，切勿盲目操作，引发意外事件。同时科室应做好新入科护士的培训，对于特殊治疗应加强培训及警示教育。

6.特殊治疗模式应急预案缺失：科室未制定严格的诱导透析护理管理制度，未制定明确的透析并发症应急预案，或者说应急预案演练过少。此案例中当凝血并发症发生，处理流程上可能存在一定问题，专业能力不够扎实，发生此类事件时，护士的应急能力和处置能力差，增加了凝血风险。

1.透析患者上机前必须确保血管通路性能良好。血管通路是维持性透析患者的生命线，功能良好的血管通路是充分透析的保障，关系着患者的透析质量和生活质量。内瘘穿刺建议湿针带注射器穿刺，以便第一时间判断穿刺成功及血流量是否充足；新建内瘘启用期，严格血管通路护理组即中高年资护士老师进行穿刺，如果条件允许最好是专人穿刺前5~10次；穿刺尽可能保证一针到位，避免调针增加穿刺失败风险，避免补针。

2.不同透析事件要速记应急预案。透析中心制定的透析应急预案，需要全员学习，认真演练，不能将制度和应急预案挂在墙上流于形式检查用。带教老师和护士长加强督导，增强护士的应急能力和处置能力，不定时的抽查专科并发症的应急预案，提高知晓率，让每个人都参与到应急预案的管理中，做好应急预案的环节管理。提高我们的护理质量。

3. 血透护理属专科护理，护士应熟练掌握透析原理，精通血液透析操作程序。增强责任心，加强理论知识学习，掌握患者病情及用药，密切观察，医生应在上机前正确评估患者状况,，合理评估抗凝剂，护士遵医嘱正确使用抗凝剂，及时有效处理透析中的突发事件，可有效预防并发症的发生，预防患者透析效果下降。

4.加强宣教，对新建动静脉内瘘启用的患者要严格内瘘护理宣教。对于内瘘患者患者一定要做好内瘘日常护理应知应会，针对不同患者进行个性化宣教，对于上机后穿刺护理，下机后的拔针压迫护理，要注重安全细节。运用不同的护理技巧，认真落实宣教计划，增强患者依从性。

5.改变新入科护士的培训方案。血液透析具有极高的技术性及专科性，新护士需接受计划性、目的性及针对性为一体的规范化系统培训，才可以具备专业的技术知识及处理问题能力，从而胜任血透室护理工作。对新护士开展一对一岗前规范化培训，一位带教老师带领一名新护士，班次相同，带教老师随时可对新护士进行培训，可以提高其软能力，提高其处理突发事件、观察及病情预见性等方面的能力，最终达到增强护理质量的效果。

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