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5张处方，一文搞定！
毒性弥漫性甲状腺肿 （Graves病） 是我国最常见的一种甲状腺功能亢进症 （甲亢） 类型，在我国临床甲亢患者中，80%是Graves病。Graves病是临床常见的内分泌病，目前，我国大多数Graves病仍首选抗甲状腺药治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定，不会导致永久性甲状腺功能减退，其作用机制都是抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。
抗甲状腺药分为咪唑类和硫氧嘧啶类：
咪唑类包括甲巯咪唑、卡比马唑；
硫氧嘧啶类包括丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶。
β受体阻滞剂是甲亢起始治疗中的重要药物。
抗甲状腺药、β受体阻滞剂使用广泛，医师在临床使用时存在一些用药误区，可能会影响治疗效果。今天通过5个案例，一起盘盘怎样避开抗甲状腺药、β受体阻滞剂使用过程中的五大“坑”。
1
Graves病患者应用美托洛尔
▎案例：内分泌科门诊，患者，男，43岁。
▎诊断：Graves病。
▎处方：
甲巯咪唑片15mg 1日1次 顿服
美托洛尔片50mg 1日2次 口服
处方分析
Graves病患者体内过多的甲状腺激素能增加心肌细胞膜上β受体的数量和与儿茶酚胺的亲和力。β受体阻滞药能对抗儿茶酚胺的作用，可迅速减轻甲亢患者的心动过速、心悸、眼睑震颤、焦虑等症状。
β受体阻滞剂中，只有普萘洛尔有抑制甲状腺素 （T4） 向三碘甲状腺原氨酸 （T3） 转化的功能，因此早期宜选用普萘洛尔。
普萘洛尔常规剂量为40～160mg/日，分次服用，因为Graves病患者药物清除率会增大，所以可能需要较高剂量来治疗。普萘洛尔治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常，停药应在两周内逐渐减量至最后停用。
▎建议：
选用普萘洛尔片替代美托洛尔片。
2
Graves病患者应用丙硫氧嘧啶用法不当
▎案例：内分泌科门诊，患者，女，31岁。
▎诊断：Graves病。
▎处方：
丙硫氧嘧啶片150mg 1日1次 口服
处方分析
抗甲状腺药治疗Graves病的疗效取决于其在甲状腺内的浓度、持续时间及半衰期，虽然甲巯咪唑半衰期3～6小时，但是其在甲状腺内作用可达24小时，且浓度高，同时有研究表明给予甲巯咪唑后3～6小时甲状腺内药物浓度与给药后17～20小时没有区别。因此甲巯咪唑可1日1次给药。
丙硫氧嘧啶半衰期只有1～2小时，其持续时间6～8小时，但在甲状腺素内浓度远低于甲巯咪唑，因此丙硫氧嘧啶一般使用多次给药法。
▎建议：
更正丙硫氧嘧啶用法为丙硫氧嘧啶片50mg，1日3次，口服。
3
甲状腺危象患者应用甲巯咪唑
▎案例：
内分泌科住院部，患者，男，38岁。
▎诊断：甲状腺危象。
▎处方：
甲巯咪唑片10mg 1日3次 胃管内注入
处方分析
“甲亢危象”是在某些诱因的作用下，Graves病病情骤然加重、危及生命的一种紧急状态。一旦救治不及时，患者往往死于心衰、休克，死亡率高达20%。因此，及早诊断、合理治疗就显得尤为重要。
尽管丙硫氧嘧啶与甲巯咪唑均可抑制甲状腺激素的合成，但丙基硫氧嘧啶起效更快，而且还可抑制T4在外周组织中转化为生物活性更强的T3，显著降低血中T3水平 （降低幅度可达50%） ，迅速改善患者临床症状。
因此，抢救甲亢危象首选丙基硫氧嘧啶，而且用药剂量也远远大于普通甲亢。丙硫氧嘧啶片首次600mg口服，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。昏迷者可鼻饲给药。
甲巯咪唑无T4转化为T3的作用，治疗甲状腺危象时不做为首选。
▎建议：
应选用丙硫氧嘧啶片替代甲巯咪唑片。
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4
妊娠早期合并Graves病患者应用甲巯咪唑
▎案例：
内分泌科门诊，患者，女，27岁。
▎诊断：①Graves病；②妊娠8周。
▎处方：
甲巯咪唑片5mg 1日3次 口服
处方分析
妊娠早期合并Graves病使用甲巯咪唑有导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病” （包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形） 等先天性畸形风险。
因为丙硫氧嘧啶不易透过胎盘，该药致胎儿畸形的风险较小，可用于妊娠早期合并Graves病，但丙硫氧嘧啶存在严重肝损伤的风险，包括肝衰竭和死亡。
因此在妊娠早期合并Graves病首选丙硫氧嘧啶，并密切监测肝功能；在妊娠中晚期合并Graves病，根据患者病情选用甲巯咪唑还是丙硫氧嘧啶没有明确推荐，医生应根据临床实际制定个体化方案。
▎建议：
本例为妊娠早期合并Graves病，应选用丙硫氧嘧啶片替代甲巯咪唑片。
5
妊娠期合并Graves病患者应用甲巯咪唑联合左甲状腺素
▎案例：产科门诊，患者，女，25岁。
▎诊断：①Graves病；②妊娠24周。
▎处方：
甲巯咪唑片5mg 1日3次 口服
左甲状腺素钠片50μg 1日1次 口服
处方分析
治疗妊娠期合并Graves病，不宜将抗甲状腺药（如甲巯咪唑）与左甲状腺素联用，因其会导致抗甲状腺药的用量增加。
▎建议：
宜单用甲巯咪唑片。
划重点
Graves病早期应用β受体阻滞药宜选用普萘洛尔。
甲巯咪唑可1日1次给药，丙硫氧嘧啶需要1日多次给药。
抢救甲亢危象首选丙基硫氧嘧啶，而且用药剂量也远远大于普通甲亢。
妊娠早期合并Graves病首选丙硫氧嘧啶，并密切监测肝功能；在妊娠中晚期合并Graves病，根据患者病情选用甲巯咪唑还是丙硫氧嘧啶没有明确推荐，医生应根据临床实际制定个体化方案。
治疗妊娠期合并Graves病，不宜将抗甲状腺药与左甲状腺素联用。
参考资料：
[1]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会，《中华全科医师杂志》编辑委员会，内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志，2019，18(12)：1118-1128.
[2]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会，《中华全科医师杂志》编辑委员会，内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志，2019，18(12)：1129-1135.
[3]中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J].中华围产医学杂志，2019，22(8)：505-506.
[4]欧阳灿辉，张弛.甲状腺功能亢进症复发影响因素的研究进展[J].山东医药，2020，60（5）：91-94.
[5]廖戮缪，蒙碧辉，陆丽莹，等.甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶对甲状腺功能亢进症肝功能影响的比较[J].广东医学，2014，35(8)：1249-1251.
[6]王科文，赵明利，张亚萍，等.两种不同抗甲状腺药物治疗甲亢的疗效分析[J].实用药物与临床，2015，18(2)：157-160.
[7]刘超，蒋琳.抗甲状腺药物治疗Graves病的再认识[J].中国实用内科杂志，2011，31(7)：523-526.
本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨葛金华 本文审核丨徐乃佳 责任编辑丨泡芙
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