奋斗2021｜多层次医保体系 撑起惠民健康伞

文/图 半岛全媒体记者 肖玲玲

从2021年1月1日起，将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病的特效药品纳入青岛市全民补充医疗保险特药保障范围，年度最高支付限额达90万元；依那西普注射液、盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）和盐酸多柔比星脂质体注射液4种药品，纳入青岛全民补充医疗保险特药支付范围，均不设置起付标准和年度最高支付限额，实际待遇水平高于省标准……新的一年刚开始，就有医保的利好消息传来，为不少参保人减轻了看病负担。据悉，自2019年青岛市医保局组建以来，重大疾病多层次保障、长期护理保险等多项改革实践走在了全国全省前列，2021年，该局将进一步完善多层保障体系，深化医保改革，管好用好医保基金，提高医疗保障待遇和服务水平。

市医保局到金水路社区开展赋能训练，现场为老人进行认知症筛查及手指操、口腔操等预防干预训练

打造医保“青岛样板”

目前，青岛医保领域承担了三项国家级试点任务，近年来，市医保局以该三项试点为引领，以点带面，深化改革，推动各项工作走在全省乃至全国前列。

为解决失能失智参保人医养照护难题，青岛市于2012年在全国率先建立了长期护理保险制度，2016年被确定为国家试点城市，通过8年多的探索实践，建起了城乡统筹、保障适度、多元筹资的长期护理保险制度，为国家顶层设计提供了地方实践样本。8年来累计支付28亿元，惠及6万多名失能失智参保人，护理机构从100多家发展到800多家。该制度荣获第八届“中国政府创新最佳实践奖”，国家医保局领导给予了“支持决策、引领改革、提供样板”的评价。自2020年起，市医保局着力推进长期护理保险保障人群从城镇向农村拓展，保障内容由医疗护理、生活照料向预防延缓失能延伸，努力让更多失能失智参保人，特别是农村参保人得到更好的照护服务。

2019年5月，青岛成为全国首批按DRG付费改革国家试点城市，在17家试点医院启动了从“按项目付费”向“按病种分组打包付费为主”的支付方式改革，计划用三年时间完成试点。2021年起将正式按DRG付费。

基金监管方式创新试点也是2019年岛城新承接的一项国家级试点任务，以试点为契机，市医保局引入第三方协助开展监管执法和经办管理，健全部门联动机制，出台举报奖励制度，建立社会监督制度，定期开展专项整治，积极构建全过程、全链条、全要素监管模式。

最大限度为患者减负

为应对疫情，市医保局第一时间联合有关部门出台政策，对所有患者实行免费救治，确保患者不因费用问题影响就医；向41家医院预拨救治资金2.04亿元，确保收治医院不因支付政策影响救治，目前医保已结算3196人次。另外，实施“预付、缓缴、降费”三项优惠政策，减轻企业负担。向资金周转困难的医院、药企、药店预付医保资金17个亿；允许经营困难的131家中小企业缓缴医保费1600多万元；降低职工医保缴费费率，为各类单位减负39.1亿元。

通过主动筛查、进村入户、帮办代办，将全市低保、特困、建档立卡贫困户三类共113616名贫困人员一人不漏纳入医保，个人缴费由财政全额补贴，落实贫困人员医保待遇倾斜性政策，有效发挥基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障的梯次减负和托底保障功能，全部纳入医保“一站式”结算，去年为贫困人员结算医疗费8.49亿元，人均报销13361元，贫困人员个人自费比例平均仅为3.2%,实现了贫困人员参保率、补贴率、政策落实率三个100%的目标。

2020年新增艾滋病等3个门诊大病病种；把67种降压药、43种降糖药纳入普通门诊报销50%，惠及全市高血压、糖尿病患者55万人。从2021年1月1日起，将诊疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病的特效药品纳入青岛市全民补充医疗保险特药保障范围；依那西普注射液、盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）和盐酸多柔比星脂质体注射液4种药品，纳入青岛全民补充医疗保险特药支付范围，均不设置起付标准和年度最高支付限额，实际待遇水平高于省标准……近年来，市医保局充分发挥“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”多层体系保障作用，最大限度减轻患者医疗费负担。截至2020年12月底，为近70万住院患者报销医疗费88亿元，人均报销1.26万元；为65万人次门诊大病患者报销41亿元，保障了1894万人次普通门诊就医；为6.64万名大病患者报销43.75亿元，人均报销6.59万元，全部医疗费报销比例达76%。对患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成员等7.3万名困难群众进行医疗救助2亿元，个人负担比例平均为7.2%。

开展个人商业健康补充保险

2021年，市医保局将进一步完善多层保障体系，深化医保改革，管好用好医保基金，提高医疗保障待遇和服务水平。

在三个试点方面，推进按疾病诊断相关分组（DRG）实际付费，扎实推进17家试点医院的实际付费工作；同时，发展完善居民长期护理保险制度，提高居民护理保险待遇水平，拓展农村居民长期护理保险可及性，预计2021年4月落地实施。

特别值得一提的是，2021年，青岛将开展个人商业健康补充保险，积极发挥商业健康保险的补充保障作用。据悉，该项工作已列为2021年度市办实事初选项目之一。新的一年，市医保局将遴选商保公司，研发普惠性补充保险产品，预计4月份落地实施。

■延伸积极推进“互联网+医保服务”

医保基金是参保人的“救命钱”，为了完成对全市近7000家定点医药机构全覆盖的监管任务，市医保局采取了前所未有的“硬核”措施，强监管、重处罚、严震慑。开展了漠视侵害群众利益问题专项整治、打击欺诈骗保综合治理、扶贫领域专项检查、跨区域飞行检查等多轮行动，坚决向各类欺诈骗保的行为“亮剑”。目前，已责令整改121家，解除协议24家，向公安等部门移交查处案件11起，公示曝光51起，扣拨追回医保基金1.19亿元，对违法违规行为形成了强力震慑。

同时，推进医保信息化、标准化建设，再造服务流程，改善服务体验，医保服务渠道更多了，服务效率更高了。在线上，建设“互联网+医保”智慧大厅，医保34项服务事项全部都能“网上办”，办理时限整体压缩了72%，办理材料精简了82%。推广医保电子凭证，目前全市6000多家医院药店可以支持手机扫码支付，全市276万人已激活。异地业务推行“掌上办”，市民到外地看病就医在手机上办理备案手续后，在外地的联网医院住院直接就能联网报销，目前青岛市异地住院直接联网结算医院达到345家，全省最多。2020年青岛市民到外地住院1.77万人次，联网直接结算比例达63.6%。在线下，为满足部分老年群体对传统服务形式的需求，依托社区医疗机构设立医保服务站，把医保服务窗口从12个医保大厅延伸到200多个社区，在家门口帮助参保人解决就医报销过程中面临的“数字鸿沟”问题。

2021年，市医保局将继续深化服务流程再造，加强窗口基础设施配置，建设省级标准化示范窗口。推进医保经办服务向基层延伸，管好用好医保工作站。大力推广医保电子凭证应用，进一步提高激活率和使用率。根据国家、省医保局规定的建设标准，推进青岛市医保信息平台建设，积极推进“互联网+医保服务”。