谈慢阻肺患者的“正确”治疗：来自IMPACT试验的经验教训

ICS的过度使用已是全球性问题，与ICS相关肺炎和其他不良事件风险增加更是令人担忧。IMPACT研究提供了正确使用ICS的重要信息，为了更好地了解IMPACT研究启示，“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会于近日成功召开。本次会议特邀西安交通大学第一附属医院杨岚教授、新疆医科大学第五附属医院刘北林教授、新疆医科大学附属中医医院夏迎雪教授、新疆医科大学附属中医医院王玲教授、宝鸡市中心医院张和平教授、新疆解放军四七四医院袁红教授、汉中三二〇一医院白燕教授进行解读与点评。

刘北林教授解读：基于IMPACT研究探讨ICS撤除

IMPACT研究旨在研究对比ICS/LABA/LAMA三联治疗与 ICS/LABA和LABA/LAMA双联疗法的疗效和安全性，研究终点包括全因死亡率、急性加重发生风险及SGRQ症状评分。该研究共纳入10355例慢阻肺患者，入组标准为FEV1＜50%预计值，既往12个月有过 ≥ 1次中重度慢阻肺急性加重期患者；或FEV1 ≥ 50%和＜80%预计值，既往12个月有过 ≥ 2次中度慢阻肺急性加重期或 ≥ 1次重度慢阻肺急性加重期患者。研究显示，持续存在慢阻肺加重（≥2次加重或出现1次需要住院治疗的加重），三联疗法可降低加重风险，降低死亡风险，但三联疗法使肺炎发生率增加，提示需要关注长期应用ICS的安全性。

GOLD2021指南未推荐三联药物作为初始药物选择，从LABA/LAMA升级至三联的指征尚不明确，仍需要更多的研究和证据，且ICS的不良反应限制为慢阻肺患者长期治疗增加了风险。在ICS撤药上，WISDOM、 INSTEAD和IMPACT研究患者特征及撤药方式不同，其研究结果不尽相同。2020美国胸科学会临床实践指南推荐，在接受三联疗法的慢阻肺患者中，如果过去一年未发生急性加重，建议撤除ICS。

专家视角 精彩解读

夏迎雪教授

夏迎雪 教授

新疆医科大学附属中医医院

中华医学会新疆呼吸分会副主任委员、常务委员

新疆防痨协会常务理事

《新疆医学》编委

夏迎雪教授谈到，IMPACT研究二次分析显示，持续存在加重的慢阻肺患者接受三联疗法可降低加重风险与降低死亡风险，但三联疗法使肺炎发生率增加。因此这部分患者可从三联治疗中获益，但需要把握使用ICS适应症。具体来说，对于反复肺炎发作、血嗜酸性粒细胞计数<100个/μL 和存在分枝杆菌感染的患者，反对使用 ICS；此外，支扩、囊性病变、肺大泡等患者也应慎重使用ICS。在使用ICS过程中，应重视易诱发口腔霉菌感染等典型副作用，部分患者甚至食道布满霉菌。因此撤除ICS更改为双支扩剂方案时，上述情况减少。此外，三联疗法还存在价格高与未被医保纳入等问题，因此在推荐三联疗法时，应向患者说明药品价格等具体情况。

王玲教授

王玲 教授

新疆医科大学附属中医医院

新疆维吾尔自治区中医院药物临床试验机构办公室主任

呼吸三科主任 主任医师 医学硕士 博士生导师

中国医师协会中西医结合医师分会呼吸病学专业委员会委员

中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员

中华中医药学会中药临床药理分会委员

西部呼吸介入联盟理事

新疆药学会药物临床试验专业委员会副主任委员

新疆医学会呼吸病专业委员会委员

王玲教授提到在临床实践中，新疆的慢阻肺患者接受三联疗法较少，因其尚未被纳入医保报销范围。IMPACT研究的启示在于提示添加或撤除ICS的时机，对临床实践有指导意义，如有频繁或重度急性加重且EOS>300个/μL患者接受三联疗法的治疗要比接受双联的治疗的获益大、EOS<100个/μL且无哮喘病史患者双重支气管扩张治疗基础上添加ICS是没有意义的、对EOS在100 - 300个/μL间且有一次中度急性加重的患者必须重新考虑ICS。但仍应注意的是，EOS水平高的患者在临床中的比例较少，因此还应结合临床症状与急性加重频率进行个体化的选择。

袁红教授

袁红 教授

新疆解放军四七四医院

呼吸内科主任 副主任医师

新疆呼吸病学重症学组委员

乌鲁木齐医学会医疗事故技术鉴定专家库成员

新疆维吾尔自治区人民医院呼吸疾病专科联盟成员

袁红教授提到，来自IMPACT研究的启示，要根据哮喘史、气道阻塞严重程度、EOS、急性加重等高危因素来进行目标人群的选择，进而来辅助用药决策。在临床中，有一例患者在不使用ICS时出现急性加重，在添加ICS后，因用药不规律又出现急性加重，患者病情不稳定与反复感染后，痰液检测出真菌感染。该患者的目前治疗方案为，稳定期进行双支扩剂治疗，急性加重期短暂添加ICS，同时配合抗真菌感染，目前总体来说患者病情稳定。通过这一病例来看，既需遵循循证证据，又需观察每个患者的特殊性，通过精准分析综合来选择药物，患者才能获益最大。

张和平教授

张和平 教授

宝鸡市中心医院

科室副主任 主任医师

陕西省呼吸结核分会委员

陕西省国际医学交流促进会呼吸专业委员会副主任委员

陕西省医师协会呼吸医师分会常委

陕西省保健协会呼吸专业委员会常委

陕西省基层呼吸联盟委员

张和平教授结合指南谈到了ICS撤除的启示。具体来看，对EOS≥300/μl患者，无论有无频繁急性加重史，继续使用ICS；对于反复肺炎、血嗜酸粒细胞数＜100个/μl、有分枝杆菌感染史的患者，则禁忌使用含ICS的方案。在临床实践中，对于EOS＜100个/μl且没有添加ICS指征的慢阻肺患者，在撤除ICS后，患者获益且并未出现急性加重频率增加的情况。而对于EOS在100 - 300个/μL间且有一次中度急性加重的患者，可以观察急性加重的同时，考虑缓慢撤除。总之，对于ICS撤除，应制定个体化的治疗方案，以平衡疗效与安全性。

白燕教授

白燕 教授

三二〇一医院 呼吸与危重症医学科

副主任医师 科室副主任

医学硕士 医院管理硕士 医院感染控制医师

陕西省中西医结合学会呼吸疾病专委会常委

陕西省保健学会呼吸分会委员

中国医药教育协会呼吸病运动康复分会理事

白燕教授谈到，在临床实践中，对于呼出一氧化氮浓度高的患者，建议长期添加ICS，但对于合并肺结核或支扩的患者，建议慎重使用ICS。慢阻肺早期是肺功能受限较轻的阶段，是开展干预治疗的窗口期，同时也是药物治疗的重要阶段。而慢阻肺发现时已不是早期，因此诊断慢阻肺后应尽早使用支扩剂，可降低外周气道阻力、降低炎症反应并改善症状。此外，康复治疗对代偿失调和日常生活活动能力受限慢阻肺患者有益，肺康复也是非常重要的管理流程。期待未来通过科学的临床研究，促进慢阻肺的诊疗工作，做到更加精准与科学的管理。

杨岚教授

杨岚 教授

西安交通大学第一附属医院

享受国务院政府特殊津贴

中华医学会呼吸学会曾任五届常委

中国医师学会呼吸分会常委

陕西省医学会常务理事

陕西结核和呼吸分会主任委员

陕西省呼吸疾病质量控制中心主任

在会议的最后，杨岚教授总结道，慢阻肺的管理走了很长的路，相关的指南不断在更新，药物治疗方案从ICS/LABA、LABA/LAMA到LABA/LAMA/ICS不断创新研发，循环管理（即初始药物评估到全面管理，到再评估后调整治疗）的理念不断深入人心。在此基础上，最重要的是遵循个体化的原则，以ICS为例，部分患者可获益，部分患者需撤除。总的来说，支扩剂是慢阻肺治疗的基石用药，在单药无法有效控制症状时升级至双支扩剂，至于是否启动ICS治疗，应指南推荐、临床症状、高危因素等一系列情况制定个体化的治疗方案。

参考文献：

Suissa, Samy. (2020). Inhaled Corticosteroid Withdrawal in COPD: Can IMPACT Help?. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 10.1164/rccm.202006-2600ED.

Stolz D, Miravitlles M. (2020). The right treatment for the right patient with COPD: lessons from the IMPACT trial. Eur Respir J. 2020 May 21;55(5):2000881.

MCC号OTH2012655有效期2021-12-07，资料过期，视同作废。