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在刚刚结束的2020年中国消化内镜学年会上，青海省人民医院消化科马颖才主任结合自身临床经验为我们讲述了内镜下食管胃底静脉曲张治疗并发症的预防与处理。
马颖才主任首先为我们讲述了食管胃底静脉曲张发病机制：门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管黏膜下静脉开放。静脉曲张不仅存在于食管和胃，小肠和结直肠也同样存在，所以有“全消化道静脉曲张”的概念（如下图）。
目前，关于食管-胃底静脉曲张破裂出血原因有两种学说：
1.侵蚀学说：静脉曲张破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的静脉壁。食管炎继发溃疡、进食粗糙食物是常见的原因。
2.爆破学说：静脉曲张破裂主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉曲张破裂。
食管静脉破裂出血的决定原因：
第一，门静脉压力。破裂出血的危险性增加门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。
第二，侧支循环的阻力。大小侧支循环的阻力决定静脉曲张压力，曲张静脉＞6mm时，破裂出血的危险性增加。
第三，腹内压增加。腹内压增加可以引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。
第四，静脉壁的厚度。曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血机率越大。
当前门静脉高压症的防治手段主要有：
1.药物：非选择性β受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、特利加压素。
2.内镜治疗：目前是首选的方法，主要有套扎术、硬化剂注射、组织粘合剂注射等。
3.介入治疗：主要是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但技术要求高。
4.外科手术：如分流术、断流术、肝移植等。
马颖才主任指出，内镜治疗是目前食管胃底静脉曲张治疗的主要方法，常用的方法主要有：1.内镜下曲张静脉硬化术（EIS）、2.内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、3.内镜下组织胶注射治疗术（EVHT）。
各方法简介及并发症防治
▎内镜下曲张静脉硬化术（EIS）
原理：硬化剂注入静脉内损伤血管内皮，局部形成无菌性炎症，白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，血栓机化导致曲张静脉闭塞。主要方法有血管内注射和血管旁注射。
并发症及防治：
1.食管溃疡、穿孔：术中注意硬化剂的剂量及进针深度和角度。
2.菌血症：加强无菌概念，书中进针前内镜孔道冲洗及术后抗生素预防。
3.术后再次出血：与硬化剂剂量和注射针直径有关，术前正确评估硬化剂剂量，尽量用直径较小的针头，同时注意注射时防止外鞘管进入血管。
4.食管下段及贲门狭窄：多次及大量硬化剂注射所致，经多种治疗方式结合，狭窄后可扩张或支架置入治疗。
5.异位栓塞：与脾肾分流及术中注射速度相关，术前做门脉重建充分评估，避免注射时速度过慢，硬化剂尽量使用聚桂醇。
6.术后咽部及胸骨后疼痛：多见并可耐受，不耐受者可肌注哌替啶或强痛定止痛治疗。
▎内镜下曲张静脉套扎术（EVL）
作用：
1.即时作用：通过套扎术可及时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失，达到止血和减少再出血的目的。
2.延期作用：被结扎的静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除静脉曲张。
套扎术注意事项：
1.部位选择：在齿状线上1cm-5cm以上。
2.静脉选择：直径小于1cm的静脉。
3.方式选择：螺旋式、多环式套扎。
4.附件选择：足够负压吸引。
5.时间选择：2周后复查，必要时再次套扎。
防治并发症：
1.关键因素：预防术中及术后脱落期出血是EVL成功的关键之一。
2.术中注意：每条静脉套扎1-2点即可，如有红色征、糜烂应避开，并在远端套扎。
3.一般治疗：术后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免过度劳累或剧烈活动。
4.术后观察：EVL治疗2周内11.2％出血，往往为致死性。
▎内镜下组织胶注射治疗术（EVHT）
作用机制：组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触及发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。
此外，马颖才主任在会上还提到了“新三明治法”：聚桂醇—组织胶—聚桂醇（如下图）。
并发症及防治：
1.排胶出血：注射是给予足量的组织胶以充分闭塞血管。
2.败血症：注意无菌操作，预防性抗感染治疗。医师需要警惕的是，过强的抑制胃酸分泌，会削弱胃酸对细菌的杀灭作用。
3.异位栓塞：术前CT评估分流道；球囊或钛夹堵塞后内镜治疗；使用聚桂醇联合治疗降低异位栓塞风险。
内镜下食管胃底静脉曲张的规范化治疗是患者生存的保证。最后，马颖才主任结合自己多年行医经验，告诉我们，通过内镜治疗食管胃底静脉曲张，操作医师要“胆大、心细、耐心、临危不惧”。这有这样，才能利用自身所能，挽救患者的生命，提高患者的生存率。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：维生素C
责任编辑：Mary
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