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前交叉韧带（ACL）损伤断裂，是一个老生常谈的话题了。关于ACL断裂的那些案例故事、流行病学、治疗技巧等，今天我们不作讲解。今天我们专门来看一下前交叉韧带损伤的临床评估检查。
提到ACL临床评估检查，相信大家对以下三个测试都不陌生：
前抽屉测试 Anterior Drawer Test
拉赫曼测试 Lachman’s Test
轴移测试 Pivot Shift Test
在介绍新测试之前，我们先来看一下上面三个测试怎么做：
前抽屉测试 Anterior Drawer Test
前抽屉测试用于评估膝关节前向运动的稳定性。患者仰卧位，患侧下肢屈髋45°、屈膝90°，足部平放在床面上（该体位可以使得ACL与胫骨平台处于同一方向，并保持腘绳肌放松，从而避免腘绳肌稳定胫骨的作用）。治疗师坐在治疗床上，将患者足部置于治疗师大腿之下。治疗师双手四指从腘窝正下方握住胫骨，大拇指置于胫骨平台前面（注意不要压住腓神经），通过后倾躯干来达到向前拉动胫骨的作用。如果胫骨向前移动超过5mm，则测试阳性，提示前交叉韧带损伤。
拉赫曼测试 Lachman’s Test
Lachman’s测试也适用于评估ACL的完整性。Lachman’s测试可简单理解为屈膝30°的前抽屉测试。患者仰卧位，屈膝30°（此为ACL的功能位，同时减少半月板以及胫骨隆起的后侧骨性突起的稳定作用）。治疗师一只手握住胫骨近端，另一只手握住股骨远端，用力向前拉动胫骨。如果患者疼痛或胫骨往前移动范围明显增大，提示前交叉韧带损伤。
轴移测试 Pivot Shift Test
患者采取仰卧位，尽可能放松肌肉。检查者一只手抓握患肢的踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力；另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力。对于前交叉韧带断裂的膝关节，此时胫骨会出现前向的半脱位。检查者缓慢屈曲患者膝关节，在屈膝20°~40°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。检查者能够清晰的感觉到这种复位。
以上三个测试几乎是搞肌骨运动康复的治疗师都知道的测试，相信大部分读者都会，在临床实践中也经常应用。那么接下来我要介绍另一个检查ACL的测试，这一测试较为新颖，迄今国内都少有介绍，那就是“杠杆征测试”（Lever Sign Test），因其发明者为Lelli，所以又称Lelli测试（Lelli Test）。
杠杆征测试Lever Sign Test
该测试用于诊断ACL断裂。在硬床面上，患者仰卧位，膝关节完全伸直，足跟接触床面。检查者站在患者一侧，将握紧的拳头置于小腿下方的近端1/3，这将导致膝关节轻微屈曲。另一只手在股骨远端1/3施加一个中等力量的垂直向下的压力。双侧进行对比。观察患者的足跟是否会抬离床面，若能抬离床面，则为阴性；若不能，则为阳性，提示可能存在ACL断裂。
图A：阴性。拳头位于小腿下方作为支点，在股骨远端施加向下的压力（大箭头），由于ACL完整，向下的压力将会抵消小腿和足踝的重力（小箭头）；
图B：阳性。断裂的ACL使得向下的压力（大箭头）不能抵消小腿和足踝的重力（小箭头），足跟仍在床面上。
（杠杆征测试视频演示）
原理：在这样的形态下，检查者的拳头将会成为一个支点，而患者的下肢将会成为杠杆。这是必须考虑到两个力：检查者施加的股骨上方的压力、小腿和足踝的重力。在膝关节完好无损时，ACL连接股骨和胫骨，使之成为一个完整的杠杆，压力大于重力时，膝关节就会被动伸直，足跟抬离床面。而当ACL部分撕裂或完全断裂时，压力就难以抵消重力，胫骨平台将会相对于股骨髁向前滑动。
相关研究：
2005年，Alessandro Lelli提出这一测试，以便更好地评估ACL功能。
2014年，Lelli等人回顾了400名ACL损伤患者，将其分为四组（A~D），每组100人。只有一名检查者，在不知道MRI结果的情况下，对每一名患者进行了相同的四个测试：Lachman测试、前抽屉测试、轴移测试、杠杆征测试。四个测试的诊断成功率如下：
A组：100名患者，ACL急性完全断裂
B组：100名患者，ACL慢性完全断裂
C组：100名患者，ACL急性部分撕裂
D组：100名患者，ACL慢性部分撕裂
备注：“急性”定义为损伤时间少于20天；“慢性”定义为损伤时间超过20天（20天~4年）
在该研究中，作者总结：一般而言，ACL慢性完全断裂是诊断成功率最高的，而急性部分撕裂是诊断成功率最低的；与其他测试相比，无论ACL损伤处于何种阶段，杠杆征测试对于完全断裂和部分撕裂都具有更高的敏感性。另外，在该研究中，作者还提到，杠杆征测试的特异性也是100%（没有假阳性）。
2015年，Deveci等人分别评估了麻醉前和麻醉后四项测试的敏感性。研究发现，与其他测试相比，杠杆征测试具有更高的敏感性；在麻醉后，四项测试的敏感性都会增高，尽管这一改变比较显著，但是杠杆征测试敏感性增高的比例不高，或许是因为杠杆征测试受患者相关性因素的影响更少。
2017年，Keith等人对Lelli研究中的杠杆征测试的100%的敏感性和特异性提出了异议。他们认为杠杆征测试存在固有的限制，需要进一步研究，包括经过验证的生物力学解释、ACL撕裂合并多韧带损伤、持续的韧带松弛等。在他们的研究中，特异性高达90%，但敏感性只有63%。
但是Keith等人也指出：杠杆征测试易学易操作，这一测试避免了损伤膝关节的快速动作，因此可以使额外的疼痛和限制最小化；本科毕业生和临床住院医师在操作该测试时结果没有差异，因此，该测试可以由不同专业和不同训练水平的人操作，这可以促进诊断的时机；尽管敏感性和特异性没有达到100%，但杠杆征测试很容易复制，不取决于检查者的操作水平和患者的身材尺寸；另外，该测试不受麻醉的影响。
还有很多很多的研究，这里不做一一枚举。总而言之，杠杆征测试较为新颖，2005年才被提出，但是直到2014年之后才有较为细致较为详实的研究。测试原理也甚为巧妙，利用ACL将股骨和胫骨连接成一根杠杆，利用支点和杠杆效应，而不是一般的直接向前抽拉胫骨。同时具有较高的敏感性和特异性，具有简单易学易操作等多项优点，是值得治疗师学习并掌握的一项测试。
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