秦皇岛市生育保险报销待遇及流程

今年，随着秦皇岛市生育险和职工基本医疗保险合并实施，我市城镇职工（包括参加灵活就业基本医疗保险人员）和城乡居民的生育险都不需要单独缴纳。但是大家往往在需要报销时，对我市生育险的报销待遇及报销流程，还会有这样或那样的疑问。现将现行生育险相关常识，为广大参保人总结如下：

一、城镇职工生育险报销待遇

（一）城镇职工生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

（二）生育医疗费包括：

1.生育的医疗费用，指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，含符合规定的产前检查费用。

（1）产前检查费：三级医院为1000元；三级以下医院为800元。终止妊娠的，不支付产前检查费用。

（2）因生育所发生的检查费、住院费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费实行定额结算：

职工生育多胞胎的，每多生育一婴增加生育医疗费200元。

生育医疗费低于定额标准的，按照实际发生额支付。

2.计划生育的医疗费用，指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产或者引产术等发生的医疗费用，实行定额结算，支付标准如下：

（1）放置宫内节育器支付标准为350元；

（2）取出宫内节育器支付标准为150元；

（3）皮下埋植（取出）术的支付标准100元；

（4）输精管结扎术的支付标准300元；

（5）输卵管结扎术的支付标准2000元；

（6）输精（卵）管复通术的支付标准3500元；

（7）怀孕不满4个月终止妊娠术支付标准500元；

（8）怀孕满4个月终止妊娠术支付标准1000元。

3.法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其它项目费用。

（三）生育津贴指国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。

1.财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织按时足额缴费、女职工依法合规生育的，女职工产假、节育假期间工资由用人单位按产假前工资照发，不享受生育津贴。

2.企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位参保人员在生育及计划生育手术前在本市连续缴费满12个月及以上（不含补缴时间），方可享受生育津贴待遇；在本市连续缴费未满12个月，在生育及计划生育手术后在本市继续连续缴费满12个月，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。

3.灵活就业人员不享受生育津贴待遇。

4.生育津贴标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。生育津贴由医疗保险经办机构按月支付到女职工本人社会保障卡银行账户。

生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

领取生育津贴期间，医疗保险关系转移到本市以外其他统筹地区或职工死亡的，生育保险关系自行终止，从次月起停止发放生育津贴；本统筹区内医疗保险关系转移的，自转入当月由转入地医疗保险经办机构支付生育津贴。

5.职工生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《河北省人口与计划生育条例》等法律法规规定的生育产假、延长产假、终止妊娠节育假、施行节育措施假期限执行。

（1）女职工正常分娩的，享受158天产假；难产，剖宫产的增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

（2）计划生育手术休假。①施行节育措施的，享受节育假。其中，放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息2天；放置、取出皮下埋植剂的，休息3天；施行输精管结扎的，休息7天；施行输卵管结扎的，休息21天。②施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的手术者，再增加假期。其中，放置宫内节育器的，休息2天；施行输卵管结扎的，休息10天。

（四）生育保险不予支付的费用。

1.不符合国家、省、市计划生育规定生育的医疗费用；

2.因未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的；

3.早孕反应及保胎发生的医疗费用；

4.不孕症治疗发生的医疗费用；

5.因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的医疗费用；

6.女职工生育或职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用；

7.婴儿发生的各项费用；

8.不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的医疗费用；

9.女职工及男职工配偶出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育医疗费用；

10.实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；

11.其他应当由个人负担的医疗费用。

二、城镇职工生育险报销流程

（一）产前检查费报销

1.服务对象：参保单位劳资人员、灵活就业人员。

2.申办条件：用人单位参保职工及灵活就业人员在生育前连续缴费满3个月（包括第三个月）及以上。

3.所需材料：

（1）产妇登记表（已在医院进行生育备案登记的不用提供）；

（2）诊断证明；

（3）医院门诊、住院收费收据；

（4）社保卡原件及复印件；

（5）没有产妇登记表的，还需要提供结婚证、准生证原件及复印件（男职工配偶无工作且未享受过本次计划生育待遇的需提供配偶身份证原件及复印件及配偶所在社区或村委会出具的无工作证明或无工作承诺书）。

4.办理流程：

（1）由服务对象在窗口提交申报材料，窗口经办人员进行受理、审核、录入信息；

（2）科室负责人、主管领导审批后提交财务支付相应费用。

5.办理时限：不超过20个工作日。

（二）生育医疗费报销

1.服务对象：参保单位劳资人员、灵活就业人员

2.申办条件：用人单位参保职工、灵活就业人员在生育前连续缴费满3个月（包括第三个月）及以上。

3.所需材料：

（1）产妇登记表（已在医院进行生育备案登记的不用提供）；

（2）诊断证明；

（3）医院住院收费收据；

（4）社保卡原件及复印件；

（5）没有产妇登记表的，还需要提供结婚证、准生证原件及复印件（男职工配偶无工作且未享受过本次计划生育待遇的需提供配偶身份证原件及复印件及配偶所在社区或村委会出具的无工作证明或无工作承诺书）。

4.办理流程：

（1）由服务对象在窗口提交申报材料，窗口经办人员进行受理、审核、录入信息；

（2）科室负责人、主管领导审批后提交财务支付相应费用。

5.办理时限：不超过20个工作日。

（三）计划生育医疗费报销

1.服务对象：参保单位劳资人员、灵活就业人员、退休人员。

2.申办条件：用人单位参保职工、灵活就业人员在计划生育手术前连续缴费满3个月（包括第三个月）及以上、退休职工。

3.所需材料：

（1）诊断证明；

（2）医院收费收据；

（3）费用清单；

（4）社保卡、结婚证原件及复印件。（男职工配偶无工作且未享受过本次计划生育待遇的需提供配偶身份证原件及复印件及配偶所在社区或村委会出具的无工作证明或无工作承诺书）。

4.办理流程：

（1）由服务对象在窗口提交申报材料，窗口经办人员进行受理、审核、录入信息；

（2）科室负责人、主管领导审批后提交财务支付相应费用。

5.办理时限：不超过20个工作日。

（四）领取生育津贴

1.服务对象：参保单位劳资人员

2.申办条件：企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位参保人员在生育及计划生育手术前在本市连续缴费满12个月（包括生产当月）及以上（不含补缴时间），方可享受生育津贴待遇；在本市连续缴费未满12个月，在生育及计划生育手术后在本市继续连续缴费满12个月，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。

3.所需材料：

（1）产妇登记表（已在医院进行生育备案登记的不用提供）；

（2）诊断证明；

（3）医院收费收据；

（4）费用清单；

（5）社保卡原件及复印件；

（6）没有产妇登记表的，还需要提供结婚证、准生证原件及复印件。

4.办理流程：

（1）由服务对象在窗口提交申报材料，窗口经办人员进行受理、审核、录入信息；

（2）科室负责人、主管领导审批后提交财务支付相应费用。

（3）生育津贴标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。生育津贴由医疗保险经办机构按月支付到女职工本人社会保障卡银行账户。

5.办理时限：不超过20个工作日。

特别提示：

1.目前我市城镇职工参保人在秦皇岛市第一医院、秦皇岛市妇幼保健医院、秦皇岛市军工医院、北戴河人民医院、秦皇岛市中医医院这5家生育保险定点医疗机构生育，可以在医院内进行生育备案登记，实现生育医疗费医保划卡直接结算，出院后按月领取生育津贴，做到让群众少跑腿。（我市后续将有更多定点医院实现生育险直接结算功能，以该医院接入系统的进度和通知为准。）

2.可登录秦皇岛市医疗保障局官网“政策法规”专栏，查阅文件：关于印发《秦皇岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的细则（试行）》的通知（秦医保〔2019〕139号）进一步了解政策详情。

3.办理生育保险过程中如有疑问，可拨打咨询电话：3262781。

三、城乡居民生育险报销待遇及流程

（一）报销待遇：生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等 ）500元，剖宫产1000元。

已享受城镇职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。

（二）报销流程：目前我市城乡居民参保人可在定点医疗机构划卡直接结算。

四、城乡居民在生育保险报销过程中有疑问，可拨打所在县（区）医保经办机构电话进行咨询。

海港区医保中心：3551502

山海关区医保中心：5137711

北戴河区医保中心：4186288

抚宁区医保中心：7129500

青龙满族自治县医保中心：7884527

卢龙县医保中心：7209157

昌黎县医保中心：2039571

开发区医保中心：3926712

北戴河新区医保中心：3592625

来源：秦皇岛医疗保障