你的中心静脉压测得准吗？
中心静脉压（CVP）是用于评估心脏前负荷和血容量的常用指标。在置有中心静脉导管的患者中，动态监测CVP十分简便。然而，临床上影响CVP的因素众多，使得测量误差较为常见。识别CVP的影响因素对正确测量CVP从而指导治疗具有重要参考价值。
CVP的临床意义
CVP是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标，正常值为5~12cmH2O。在正常情况下，CVP相当于右心房和右心室舒张压，并与肺动脉楔嵌压（PWP）有关，PWP=CVP+6 mmHg。
临床工作中，CVP广泛用于脱水、各种重症休克、心力衰竭和低心排量综合征，以及体外循环心内直视手术等大血管手术和其他危重患者的病情及预后判断。
CVP的影响因素
CVP测量受诸多因素影响，包括体位、疾病状态、测量导管及临床治疗因素，如机械通气、特定药物、输液等。此外不同测量方法也可能对CVP测量产生一定的影响。
1.零点位置
目前零点的定位多采用平卧位时腋中线平第4肋间来确定右心房的水平。压力传感器位置低于此水平线，测得CVP 值偏高，反之则偏低。
2.体位
CVP取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，即心脏射血能力下降和静脉回心血量增加会使CVP升高。因此，半卧位时的CVP较平卧位时低。此外，右侧卧位时CVP较平卧位时高2-4cmH2O，而左侧卧位时CVP较平卧位变化不明显。
临床上对于某些不能耐受平卧的患者，测量CPV时建议采用相对统一的半卧位角度。
3.胸腔内压力
机械通气常为正压通气，容易导致胸内压与肺容积的变化，从而对循环系统产生一定的影响。机械通气的呼气末正压（PEEP）和呼吸频率（RR）均与CVP呈正相关。
当PEEP≤5cmH2O和RR≤20次/min时，对CVP的影响较小，可视临床需要决定是否断开PEEP。不能脱机的患者，也可将所测CVP值减去PEEP值，即为实际CVP。对于用力呼气的患者， CVP可随呼吸上下波动，选取呼气相起始阶段的CVP较为准确。
测 CVP 时应尽量使胸内压保持不变，当患者出现烦躁、咳嗽、抽搐时，应待其安静再监测。在为患者进行吸痰处理前不建议进行 CVP 监测，因为患者在有痰的情况下会出现呼吸费力及咳嗽等，而导致 CVP 数值不准确。
此外，腹内压与 CVP呈高度正相关，可以根据腹内压监测CVP的变化。腹内压升高会直接压迫下腔静脉，引起胸内压升高。
4.导管因素
锁骨下静脉的置入深度为7-8cm，颈内静脉13-14cm。由于静脉压由浅静脉到深静脉、右心房逐渐降低，置入过深易致CVP值偏低，反之则偏高。双腔或三腔静脉导管测压应选择主孔通道，侧孔通道因置入浅，测得的CVP值偏高。
5.测定时的液体选择
宜用生理盐水，5％葡萄糖等渗液体，避免用胶体液或浓度大的液体测压。快速输入250 ml液体5—10 min后才能使循环体液均衡，所测CVP值才准确。
6.液体输注
使用单通道中心静脉置管的危重患者常需在导管外端接三通装置用以同时输入两组以上液体。若将其中一组液体用于测压，另一组液体照常输入，则测得CVP偏高。但若测压时关闭另一组液体，则不影响CVP结果。因此，监测CVP时无需取下三通装置，但若有两组液体通过三通装置同时输入，测压时必须暂时关闭另一组液体。
7.输液速度
对于双腔中心静脉置管，输液速度会影响CVP的测量结果。研究表明，输液速度小于300 mL/h时与暂停输液时的CVP测得值没有明显差异，证实双腔深静脉输液过程中同时监测CVP有一定可行性。但随着输液速度的加快，CVP值有增大的趋势，因此建议在临床中当患者需要快速输液、尤其输液速度大于 300 mL/h时，不建议同时监测CVP。
综上所述，影响CVP测量的因素较多，在临床工作中应采取相应措施减少测量偏差。对于由患者自身或外界条件导致的无法避免因素，可考虑基于现有研究成果给出合理推断值，作为实测数据的参考。
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本文来源：医学界护理频道
本文作者：蓝鲸晓虎
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