美华医疗│世界骨质疏松日：讲骨质疏松与脆性骨折

“我们的骨骼在我们出生之前就已形成，支持我们一生。并且在我们死后仍能长久存在。无论年龄、性别、种族、国籍或信仰，我们都有，且仅有一架。然而人们往往将这个重要的器官视为理所当然而不加重视。”

世界骨质疏松日报告2015

世界骨质疏松日（World Osteoporosis Day）是每年的10月20日，由世界卫生组织于1998年正式确立。其目的是普及有关骨质疏松症的知识，预防和减少骨质疏松性骨折的发生。

骨质疏松是一种以骨密度降低、骨骼微结构受损和骨骼脆弱为特征的常见疾病，可使脆性骨折的风险增加。在50岁以上的人口中，1/3的女性和1/5的男性患有脆性骨折。本世纪初，全球共有900万人口患有脆性骨折。其中160万人患有髋部骨折，其并发症经常导致过早死亡， 给患者以及家庭带来巨大的创伤及经济负担。140万患有脊椎骨折的人时刻忍受背部疼痛和许多其他不良反应，高度丧失自理能力，对他们的生活质量造成了严重影响。应对骨质疏松症的医疗保健预算成本也十分惊人，2015年，美国为此共计花费200亿美元。

在7月25日SCAPE年会上，范吴强医生就骨质疏松及脆性骨折的讲座使大家受益匪浅，我们现将范医生的讲座整理发表。

脆性骨折的定义

脆性骨折是指在没有严重创伤(如机动车事故)时，从站立高度或更低的高度摔倒所致的骨折，多由骨质疏松导致。多发于腰背部脊柱、髋部、腕部、肱骨、肋骨及骨盆。颅骨、颈椎、手、足等骨骼部位发生骨折时，一般不应视为脆性骨折。脆性骨折发生后，其并发症的发生率和死亡率都比较高。

脆性骨折的并发症、死亡率和再发生率

髋关节骨折后一年死亡率：女性为20%；男性为33%。这些数字远高于(ST段升高型)心梗的一年死亡率(7-11%)。所以，髋关节脆性骨折是一个特别严重的健康问题。患者即便有幸生存超过一年，30%将会终身残疾，40%不能独立行走，80%将不能完成至少一项日常生活所需的活动。

任何部位的脆性骨折一旦发生，其以后再发生骨折的几率会将是正常人的至少两倍。对脆性骨折患者随访观察5年的结果显示，第1年：10% 的总随访人数会发生再次骨折；第2年：再次骨折人数增长到18%；第5年：增长到31%。

反观有髋关节骨折的病人，大约一半人有以往的脆性骨折病史。骨质疏松和脆性骨折与年龄有关，同样的T评分，年龄越大骨折概率越高。T评分是骨密度测量的一个评分，用于诊断骨质疏松。T评分-1到+1之间为正常，T评分-1.0至-2.5表示骨质减 少，还没有到骨质疏松的程度。T评分为-2.5或更低表示骨质疏松。

椎体脆性骨折也同样在诸多方面给患者带来不利：背部疼痛、身体变矮、畸形和丧失活动能力，给日常生活带来很大的不便。身体形象扭曲让病人失去自尊，并患有抑郁症。

脆性骨折的诊断

根据世界卫生组织(WHO)的诊断方法，若无脆性骨折，通过双能X线吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)评估骨密度(bone mineral density, BMD)来诊断骨质疏松。若排除了低骨密度的其他原因，则骨密度评分比年轻成人参考人群的平均值低至少2.5个标准偏差， 即T评分≤-2.5时，即可诊断骨质疏松。

因为脆性骨折后再次发生的机会很高，一旦有脆性骨折发生，即可临床诊断为骨质疏松，无需测量骨密度。

初次骨折预防

如前所述，50%的髋关节骨折病人有既往脆性骨折史。 反而言之，既往脆性骨折史是识别髋关节骨折风险病人的有效方法。如果将带有髋关节骨折风险的全部病人定为100%，有既往脆性骨折史的病人只占16%，但高达一半的髋关节骨折会在这16%的带险病人中发生。所以，骨折的初级预防和二级预防非常重要。

关于骨骼健康和防治骨质疏松症的方法，一般会建议采用金字塔形方法预防和治疗骨质疏松症。其基础是改变生活方式，包括营养、体育锻炼和预防跌倒；第二层是处理或调整导致骨质流失或骨质疏松症的药物和疾病；第三层是药物治疗。

营养和运动

• 确保充足的营养摄入量，比如钙质、维生素D和蛋白质，避免中老年时期营养不良。

• 建议绝经后女性每天服用800国际单位的维生素D和1000毫克元素钙(理想情况下是从饮食中补充)。

• 定期的负重运动，可以避免过度骨质流失而保持健康的骨骼。

避免吸烟和过量饮酒

随访检测

• 骨矿物质密度测量。

• 骨质量评估。

预防跌倒

• 改善肌肉张力，降低跌倒的风险。医生建议一周中至少有3-4天，进行每天至少30分钟的体育锻炼(例如快步行走)。

继发性脆性骨折的预防

一旦中老年人发生骨折，就应该进行继发性脆性骨折的预防评估，包括生活方式、非药物及药物介入以减少日后再次骨折的可能性。

男女性的骨质流失与年龄有关。在正常女性中，绝经后骨质流失率大约为每年0.5％至1.5％，而一小部分女性为“快速骨质流失者”，每年骨质流失率可高达3％至5％ 。在50岁以下的男性中，髋骨而不是脊椎的骨质流失速度较慢，并贯穿一生。

中年期预防，未雨绸缪

• 人到中年，是骨质疏松预防的关键时期，此阶段预防的核心是延缓骨量丢失。女性从40岁～49岁、男性从40岁～64岁进入骨量丢失前期。女性年丢失率为0.4％～0.6%，男性为0.3％～0.5％。女性绝经后1年～10年进入骨量快速丢失期，骨量丢失速率明显加快，年丢失率为1.5％～2.5％，而男性不存在快速骨丢失期。

• 主要的预防措施除了食补、坚持体育锻炼和保持良好的生活方式外，还需要额外补充维生素D和适量钙剂。
  

老年期预防， 亡羊补牢

• 老年人群骨质疏松的预防最为关键，包括抑制骨吸收、降低骨转换率、防止意外受伤和骨折等。可通过补充钙剂、维生素D，在专业医师指导下服用抗骨质疏松药物等方式来治疗骨质疏松。

脆性骨折的防治

谁需要治疗？

50岁以上男性和绝经后妇女有任何一个下列危险因素者：

• 脆性骨折病史

• T评分≤-2.5

• 骨折风险评估（FRAX)预测10年重大骨质疏松性骨折发生概率≥20%或10年髋部骨折发生概率≥3%

基本治疗：

• 维生素D

• 钙（元素钙1000-1200 mg /天）

• 负重运动

• 预防跌倒

药物治疗：

• 建议绝经后女性使用双膦酸盐，或雷洛昔芬做为一线治疗药物。也可服用阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐，因为它们具有疗效好，长期使用比较安全的特点。对于无法口服双膦酸盐的女性，静脉注射唑来膦酸是较好的替代选择。

药物分类：

1 - 抗吸收药，双膦酸盐或地诺单抗

功效：

• 降低所有三个部位（脊柱，髋关节，和前臂）脆性骨折的发生率近50%

• 降低脆性骨折总体死亡率近33%

• 提高骨矿物质密度

• 缓解骨折部位疼痛

• 改善生活质量

药物：

• 口服：阿仑膦酸盐(Fosamax, 每周1次)，利塞膦酸盐(Actonel或Atelvia, 每周1次)，伊班膦酸盐(Boniva, 每月一次)

• 静脉：唑来膦酸盐(Reclast或Zometa, 每年1次)，伊班膦酸盐(Boniva 每3个月1次)

• 皮下注射：地诺单抗(Prolia，每6个月1次)

2 - 甲状旁腺素(Parathyroid hormone, PTH)类似物

• 皮下注射：特立帕肽(Forteo，每天1次)

• 皮下注射：阿巴洛肽(Tymlos，每天1次)

3 - 抗硬化蛋白抗体Romosozumab(Evenity, 皮下注射，每月1次)

何时开始用药？

• 若有脆性骨折史，不要因等待骨密度测试而延迟治疗。

• 在开始治疗之前考虑完成口腔外科手术(拔牙或种植)。

• 口服双膦酸盐可在骨折手术病情稳定后，住院期间开始。

• 静脉注射双膦酸盐可以在髋关节手术后2周开始使用。有些医生不建议在两周内开始治疗， 其理由包括：维生素D水平较低、 术后低血钙及术后肾功能变化，及静注双膦酸盐相关的急性阶段反应。但这个观点或做法并不是绝对的。医生往往会根据每个病人的具体情况来决定药物治疗开始的时间。

• 如果住院期间未能开始双膦酸盐等药物治疗，则应及时对患者进行随访，争取在骨折后90天内开始治疗。

其他骨质疏松性药物，如地诺单抗、PTH模拟药和罗莫单抗，在预防二次脆性骨折中的研究数据有限，多会建议遵循在一般骨质疏松人群的应用原则。

• 维生素D

• 目标：血25羟基维生素D水平>20 微克/毫升

• 麦角钙化固醇与胆钙化固醇

• 钙：

  → 首选饮食来源

  → 柠檬酸钙或碳酸钙

  → 用量：1200毫克/天

  → 每天不超过1500 mg

  → 1次服用不应超过600毫克

总结

加强对骨质疏松的认识，倡导良好的生活方式，控制骨质疏松的危险因素，减少骨质疏松和脆性骨折的发生。不充分应对初次脆性骨折，就意味着错失预防再次骨折的机会！

参考文献

[1]

E Michael Lewiecki, et all. Prevention of osteoporosis Osteoporos Int. UptoDate 2019:01:28

[2]

国际骨质疏松基金会 (IOF) 骨质疏松症纲要。2019

美国华人执业医师协会(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

网址：www.scapeusa.org

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作者：

范吴强 - 美国哈佛大学附属麻省总医院内分泌科

杨鲁莹 - 前美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学医学院前波恩-犹太医院心脏外科

主编：

赵培山 - 美国塔夫茨大学医学中心麻醉科

执行编辑：

杨书伟 - 阿普伽国际医疗

配图来源于作者PPT