PT经验分享：改善膝关节术后膝前伸受限的3个拉伸法

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评估和治疗膝前伸受限（loss of knee extension ROM）是各类膝关节手术术后的重要内容。伸膝受限的严重程度可能是ACL重建后出现骨关节炎的最大影响因素。

本文主要复习一下评估和治疗膝关节前伸受限的方法，提高膝关节术后或损伤之后的康复效果，同时减少长期并发症。

膝关节前伸受限的评估

我们有很多方法治疗伸膝受限，但在评估方面却总是模糊不清。一定程度的膝关节过伸（hyperextension）是正常的。相关研究认为男性大约5°的过伸，女性大约6°的过伸，都属于正常。简单地把膝关节前伸活动度恢复到0°，并没有什么好处。

评估膝关节前伸受限时，最重要的是看一看健侧膝关节的活动情况。这听起来很简单，但你决不能忽视，因为你需要为每个患者建立一个正常的基线标准。

我在正式评估之前总会先做一件简单的事情。先让患者坐在检查床上，近端手稳定住股骨远端，然后用我的远端手抓住患者大脚趾并往上抬。这可以帮我快速而粗略的了解患者膝关节前伸受限情况。

为了精确地测量膝关节前伸活动度（图1），可以将卷起的毛巾（不同的厚度）垫在脚后跟并确定膝关节处于过伸位，然后再用量角器进行测量。

图1 正确的膝前伸测量体位

进行膝关节前伸评估时的其它考量包括髌骨活动度，胫股关节运动学以及软组织受限情况。髌骨活动度在使用自体髌腱移植ACL重建术后显得尤为重要。任何髌骨活动度的受限都和膝关节前伸受限存在明显的关联性。髌腱的疤痕形成可以限制髌骨上移以及膝关节前伸。这些评估将有助于治疗师选择不同的手法治疗方法以恢复正常的关节运动学以及膝关节活动度。

记录膝关节活动度

我曾在来诊所实习的学生中做过一个调查，结果发现大部分学生对如何记录膝关节过伸充满疑惑。在定义具体数值时是用“+”号还是“-”号，很多人搞不清楚。

我们先举个例子，某患者膝关节挛缩，坐位时保持在屈膝10°，膝关节不能前伸。这种情况我们可以说屈膝+10°，如果以伸膝的标准来看，那就是伸膝-10°。

但在临床过程中，PT师在使用“+”或“-”时，还是很容易产生混淆，所以，我经常跟学生讲，我们应该采用A-B-C法记录关节活动度。其它治疗师，例如Shelbourne博士也推荐该方法方法。具体记录方法如下：

1)如果患者膝关节过伸10°，屈曲130°，那么就记录为10-0-130 （A-B-C）.

2)如果患者存在10°的关节屈曲挛缩而不能前伸，伴膝关节屈曲130°，那么我们可以记录为0-10-130（A-B-C）

注：A代表已经过伸的角度（超出0°之后的角度范围），B代表从伸展开始受限到0°的角度范围 C代表屈曲角度

治疗膝关节前伸受限

我们有很多方法可以改善膝关节前伸受限，但我发现自我拉伸，低强度长时间拉伸或者使用拉伸设备进行拉伸比我们自己去折腾已经不舒服的膝盖要好。如果患者在膝关节活动时存在疼痛，那么进行轻柔，经常性和渐进加强的拉伸则更容易耐受。

下面就详细介绍一下加强膝关节前伸活动度的上述方法。在改善髌骨活动度，软组织活动度方面可以考虑其它经验性治疗，并配合手法治疗改善膝关节活动度。最后，患者还应该在家中进行一些拉伸练习以强化治疗效果。

自我拉伸

首先，术后我会让患者做两个不同版本的非常简单的膝关节自我拉伸。第一个基础版拉伸是通过下压远端股骨使得膝关节前伸（图2）。第二个进阶版拉伸是患者下压远端股骨的同时使用毛巾拉住足部并同步拉伸腘绳肌（图3）。做该练习时，和评估膝关节前伸一样，也在足跟下方垫一个锲形物体确保恢复全部动作。

图2 基础版拉伸

图3 进阶版拉伸

低强度长时间拉伸

对那些改善不是很好的患者，我的下一道防线就是低强度长时间拉伸。已经发表的几个研究显示低强度长时间拉伸在恢复关节活动度方面获益颇多。

我喜欢在仰卧位进行低强度长时间拉伸，而非俯卧位（图4）。因为在该体位进行拉伸更加舒服，获益也更多。患者取仰卧位，足跟下方垫上卷起的毛巾，然后在股骨远端放上合适的重物。该练习应该轻柔并持续约几分钟。我的个人经验是使用6-12磅不等的重量并持续约20分钟。如果看出患者的表情是在对抗该重量，那说明可能太重了，此时减轻重量，你将会看到很好的结果。最后，别忘了使用热敷，这样效果会更好。

图4 低强度长时间拉伸

膝前伸装置

有时对那些一直不能取得良好效果的膝前伸受限患者或者平时不太能保证充分膝前伸的患者，我也会建议使用帮助膝前伸的装置。之前我曾使用过一些活动性支具（dynamic splinting），但我发现很多患者喜欢做自己可以调节的持续性拉伸而不是那些不受控的活动性支具。

我曾使用过两款装置，效果觉得都不错，一款叫做joint active system (JAS，图5)，另一款叫做End range of motion improvement(ERMI，图6)。这两款装置均能在家中帮助患者在舒服的情况下完成低强度长时间拉伸。在一天中，多次借助装置进行拉伸对膝关节前伸的恢复很有帮助。

图5 JAS装置

图6 ERMI装置

对于这些装置的使用，我的个人标准是：如果我发现患者不太愿意运动或总为自己的活动找借口时，那我就推荐他们使用该装置。我会尽早把装置给到患者手中，这样他们可以更早在家中进行膝部拉伸，也让他们感觉自己在控制恢复的进程。但可惜的是，大部分人在使用这些装置的时候都太晚了，好多时候患者关节已经非常僵硬，这样的话，效果就很差。

综上所述，只是治疗膝关节前伸受限的部分方法。考虑到恢复膝前伸在膝关节术后康复中的重要性，因此，正确的评估膝前伸受限的早期体征以及有效地进行干预以避免长期受限将是关键中的关键。

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