缪长虹教授｜围术期心梗（PMI）的麻醉管理

缪长虹教授

• 复旦大学中山医院麻醉科主任

• 中国心胸血管麻醉学会副会长

• 中国医师协会麻醉学医师分会副会长

• 中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会副主委

• 中国研究型医院学会麻醉学分会副主任委员
  

在围术期医学论坛-老年手术患者围术期管理系列讲座中，缪长虹教授为我们带来了关于“围术期心梗麻醉管理”的专题讲座。缪教授围绕围术期心梗的定义、流行病学、病理生理机制、诊断、预防和治疗原则等方面对围术期心梗进行了诠释，深入浅出。通过缪教授的讲解，大家对围术期心梗有了更深的理解，对未来的临床工作有重要的指导意义，这次讲座使大家受益匪浅。（出处：友谊麻醉）

01 什么是围术期心梗？

围术期心梗是指发生在术前、术中及术后30天内的心肌梗死。

02 PMI的流行病学数据

PMI发生率较高，主要发生在术后3天，30天死亡率高达30%;其发生率与手术时间有关：上午低于下午；非冠心病患者的发生率为0.9-1.2%，冠心病患者发生率为5-6%，甚至高达30%；ECG表现：60-90%非Q波形，74.6%非ST段抬高，25.4%ST段抬高；临床表现：多数患者并不出现心肌缺血、胸痛等症状，再加上绝大多数病人在术后都给予强有力的镇痛药，所以症状更不明显。

03 如何在临床上识别PMI？

1、评估PMI高危因素的方法：Goldaman心脏风险指数、ASA分级、改良的Detsky index、RCRI指数（如下图）、EMAPO。

2、关键是术前识别高危隐匿性的PMI：负荷试验。

04 PMI发生的病理生理机制和类型

PMI主要包括五大类，其中最常见的两类分别是：

I型：不稳定的动脉粥样斑块的破裂和栓塞（占围术期MI1/3）。

高危因素：高血压、心动过速、儿茶酚胺水平增高及高凝状态。

II型：心肌氧供/氧耗失衡（占围术期MI2/3）。

高危因素：心动过速、急性失血、低血压、低氧血症、高血压、发热、Sepsis、内皮功能失调。发生机制如下图：

05 PMI的诊断

1、血流动力学改变：低氧血症、不稳定的血流动力学、对血管活性药不敏感、肺水肿等；

2、ECG改变：传导阻滞、心律失常、ST段改变等；

3、生物标志物改变：心肌钙蛋白、高敏Troponin等。

但需要强调以下几点：

常规心肌钙蛋白VS高敏Troponin检测。

高敏Troponin有助于快速诊断，且其含量高低与患者预后具有相关性，1小时内<6ng/L,可以排除心梗。

06 PMI的预防和治疗

1、预防：有研究显示，一部分死于缺血性心脏病患者并无冠脉粥样硬化表现，因此，目前我们必须采取全方位预防措施：针对冠脉狭窄、高凝状态、冠脉痉挛、氧供需平衡等。

预防：减少触发因素：炎性反应、高凝状态、应激反应、缺血缺氧状态。

麻醉管理目标：维持心肌氧供需平衡。HR 、BP及其他相关危险因素等。

手术中管理：

A=降压药？抗血小板药？抗心绞痛药？

B=β-受体阻断剂？对围术期冠心病患者是双刃剑。

C=他汀药？术前不停。

D=DM？血糖控制？<11.2mmol/L。

E=体格检查结果？活动能力？评价？

F=液体管理？

G=目标？

目前尚无证据证明任何一种麻醉药优于其他麻醉药，总的原则是要确保维持重要脏器，尤其是心脏灌注。

2、治疗：

一般性治疗：使用吗啡者1年存活率高于不用者。

STEMI: 紧急溶栓、PCI治疗，警惕出血风险。

NSTEMI:

总结：

对于PMI，临床麻醉医师必须：

★有能力筛查高危患者

★熟知PMI的触发因素

★降低炎症、应激（BP、HR）

★快速诊断（高敏肌钙蛋白）

★转变和更新观念（PCI黄金1h）

★结合原则和病人具体情况处理