极高危外周动脉粥样硬化合并高血脂，来看看心血管专家是如何诊疗的！

外周动脉粥样硬化降血脂确定分级也不可小视

赵大爷今年59岁，一直患有外周动脉粥样硬化（PAD）。近日，他赴医院检查身体，查出来血压高达140/80 mmHg，甘油三酯（TG）为2.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有1.8 mmol/L。

医生见他平时也不抽烟、也不喝酒，就叮嘱其注意清淡饮食，也要小心防范并发糖尿病。接着，医生给他开了普伐他汀，40 mg，让赵大爷每天吃一片；而且每天还得静脉注射100 mL生理盐水，30 mg兰索拉唑以及甘氨酸单铵半胱氨酸氯化钠200 mL；每周两次皮下注射1.6 mg胸腺法新。此外，医生让他每天测量两次血压。

对于赵大爷来说，这样的诊断方式是否合理？给药方式又是否能很好地控制其病症呢？我们邀请到中南大学湘雅二医院心血管内科主任医师彭道泉教授为该病例进行点评。

点评要点

对于这个病例来说，目前的资料不足以用于诊断，关于外周血管疾病危险因素的评估需要提供如心电图、外周血管造影或者B超等心脏相关检查，此外，还需要掌握上肢和下肢的血压差等，这些都是判断外周血管疾病严重程度的基本信息。

▍危险程度的判断

对于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），首先应该判断其是超高危还是极高危。按照以往标准，ASCVD患者皆为极高危；而如今的指南以及共识重新将ASCVD分为极高危和超高危。从资料来看，该患者应属于极高危。

▍降脂是关键

针对极高危人群，LDL-C应尽量接近1.4 mmol/L。每个人的降脂幅度有所差异，因此在确定降脂目标后，再根据患者目前的LDL-C来决定具体的降脂方案。

目前该患者LDL-C为1.8 mmol/L。总体来说，该患者可以启动他汀治疗，鉴于其血压偏高，需要通过调整生活方式进行干预。其血糖目前无异常情况，所以对于此患者而言，降脂治疗是当前主要治疗的思路。

诊断思路

极高危人群一般包括患有以下三大类疾病的患者：第一类为冠状动脉粥样硬化心血管疾病，包括心梗、心绞痛、不稳定心绞痛、无症状心肌缺血等；第二类为动脉粥样硬化相关的脑卒中等；还有一大类是外周血管相关疾病，包括与下肢动脉、手术下动脉、颈内动脉等有关的疾病。

临床上，首先应该针对患者表现出来的症状来进行初步的判断，比如因外周动脉疾病导致的间歇性跛行。在进行深入检查后，根据患者各类检查指标情况，比如LDL-C，评估其是否需要药物治疗。

若无需药物治疗，应提醒患者进行注意生活方式；若有必要采用药物治疗，则需根据LDL-C目标值制定用药方案。

目前，临床调脂达标，优选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

专家有话说

该患者不抽烟，既无严重高血压，也无糖尿病，所以目前的治疗是以降血脂治疗为主，可以协同抗血小板治疗。

目前市面上降脂药物种类多样，常用的是他汀类药物。在中等强度他汀中，普伐他汀因其水溶性和不经肝药酶代谢的优势是常用的他汀之一。

众所周知，我国已经逐渐步入老龄化社会，老年人群中普遍存在共患病多、伴随用药复杂的情况，选用药物相互作用更少、肝肾损伤不良反应更低的降脂药物，不仅是基于用药安全的要求，更能最大限度的减少额外医疗费用支出。

普伐他汀因不经肝P450酶代谢，和其他药物相互作用少，对于服用胺碘酮等多种药物的患者而言更安全。考虑到我国血脂异常老年患者较多，若同时服用多种药物建议使用药物相互作用更小的普伐他汀。

上述病例中的患者当前用药为普伐他汀40 mg，考虑到目前的血脂已经接近目标值，因此建议该患者在干预生活方式的基础上使用降脂药物即可。而其他的心脏、肾脏的情况还需要进行系统的评估，再决定是否需要更多治疗。

中南大学湘雅二医院一级主任医师，教授，博士生导师；中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长；中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任；中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委；中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委；湖南省心血管病专业委员会副主任委员；湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员；湖南省病理生理学会心血管专业委员会副主任委员；《Lipid and Cardiovascular Research》杂志及《中国心血管杂志》编委；多项国际杂志审稿专家。