放支架后吃他汀血脂降到0.8，要减药吗？不同情况选择各不同

有位网友提出了这样的一个问题，很值得我们探讨——

心梗放支架后，一直服用瑞舒伐他汀3个月了，每天10mg，检查血脂，低密度脂蛋白胆固醇水平在0.8左右，要不要减量服用瑞舒伐他汀？

关于这个问题，我们还是不能一概而论，想要明确到底需不需要减药，首先要评估心血管疾病的风险程度，其次要看减药后血脂的达标情况。

支架术后，服药控制血脂很有必要

首先来谈一下，服用瑞舒伐他汀控制血脂的必要性。作为心血管疾病患者，之所以以进行支架介入术，为心脏重建血运，一般都是发生了急性心梗，或者是有不稳定型心绞痛同时冠状动脉出现严重狭窄的患者，不论哪种情况，都是明确的心血管疾病患者了，对于这种情况下，积极地控制好血脂水平，特别是低密度脂蛋白的水平达标，是预防心血管疾病二次发作的重要靶点，控制好了血脂水平，就能够延缓动脉粥样硬化发展，稳定斑块，减少再次出现心脑血管事件的风险。

因此，这位朋友能够在放支架后，坚持服用他汀类降血脂药物，并定期监测血脂水平，是非常科学合理，值得肯定的做法，吃瑞舒伐他汀低密度脂蛋白水平降到了0.8，说明服用的他汀对我们的血脂调节作用明确而强效，达到了应该调节到的目标水平，对于心血管疾病风险的预防，是非常有必要的。

0.8这个值，确实是相对比较低的水平了，但到底要不要减药呢？建议您先不要着急。

减药前，先做好心血管疾病风险的评估

在以前的概念中，心血管疾病风险分为极高危、高危、中低危等多个分层，结合不同的心血管疾病风险分层，降血脂的目标也各有不同，但除了极高危风险以外，对于心血管疾病患者，近年来的一些专家指南共识中，还提出了“心血管疾病超高危风险”的概念，超高危是比极高危风险更高的一个风险分层，对于血脂控制的目标也有更严格的要求。

何种情况属于心血管疾病超高危风险呢？

通常，对于已有心血管疾病问题的朋友，我们不用其他因素评估，就可以归为心血管疾病的高危风险，我国专家共识中，建议超高危风险的评估，以“严重心血管事件+高危风险因素”的模式来定义，通常严重心血管事件包括：

• 12个月内发生过急性心血管事件
• 12个月内发生过心肌梗塞
• 缺血性卒中史
• 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢

高危风险因素包括：

• 多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2~3处有缺血症状的动脉病变）
• 早发冠心病（男<55岁、女<65岁发病史）
• 家族性高胆固醇血症或基线LDLC>4.9 mmol/L
• 既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史
• 糖尿病
• 高血压
• 慢性肾脏病（3/4期）
• 吸烟
• 最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDLC仍 2.6 mmol/L

通常如果发生过严重心血管事件，同时包含2项及以上的高危风险因素，就可以定义为心血管疾病的超高危风险，如果照此来评估，很多放支架的心血管疾病患者，都应该是属于这种风险分层的。

而对于心血管疾病患者的血脂控制目标，对于极高危风险的患者，血脂低密度脂蛋白胆固醇的控制目标一般建议是在1.8mmol/L以下，而如果是超高危风险的患者，这个值目前的建议是至少控制到1.4mmol/L以下，2年内发生主要心血管事件（比如不稳定型心绞痛、非致死性心梗、严重心律失常、心衰等）超过2次的患者，则建议低密度脂蛋白水平应当控制到1.0mmol/L以下，如果不低于0.6的话，是不需要调整用药剂量的。

因此，如果经过评估，这位朋友确实属于心血管疾病超高危风险的情况，服用瑞舒伐他汀血脂控制到了0.8的水平，身体耐受性也良好的话，完全没有必要考虑减药，继续服药，并定期监测血脂水平就好。

如果降低药量，要密切关注血脂控制情况

如果经过风险评估，还不属于心血管疾病的超高危风险，这种放支架的情况，也属于心血管疾病的极高危风险了，前面我们谈到极高危风险的低密度脂蛋白控制目标为1.8，降到0.8这个值，到底要不要减量服用药物，我们需要同时从两个方面来考量，一是身体的耐受性，二是减药后的血脂控制情况。

如果在服药期间，身体出现了转氨酶升高，肌肉痛或其他方面的不良反应，可以考虑进一步减低药量服用，通常药物的不良反应风险，都与用药剂量的高低有一定的相关性，在控制病情的基础上，减低药量，是增加药物耐受性，保证用药安全的重要方面，但减低药量的同时，也要注意定期监测血脂情况，比如说我们服用瑞舒伐他汀每天10mg，减为每日5mg的服药剂量，应该在减药一段时间后，比如一个月后，去复查下血脂水平，如果减量服药后，低密度脂蛋白能够控制在1.8的达标范围内，就可以继续保持减低的剂量来服用，而如果减药后，血脂控制不住，进一步超过了1.8的控制范围，则需要再次恢复用药方案，还是以服用原来的日剂量为宜。

还有一点需要提醒大家的是，要注意药物之间可能存在的相互影响，比如这位朋友放完支架3个月，通常如果遵医嘱用药的话，可能还在服用阿司匹林加氯吡格雷的进行“双抗治疗”，预防血栓风险，在这个组合中，氯吡格雷与瑞舒伐他汀，由于代谢上的相互作用，氯吡格雷能够提高瑞舒伐他汀的暴露量，虽然通常不会出现安全性问题，但无形之中增强了瑞舒伐他汀的降脂效果，如果是这样的情况，在双抗治疗结束后，如果停用氯吡格雷的话，就也要注意监测血脂水平会不会出现一定的变化，如果血脂水平进一步升高了，还是要进一步加大他汀的用药量，或联合应用其他类型的降血脂药物，尽量控制血脂水平得到有效稳定地控制。