9月18-20，一年一度的全国神经病学学术会议以网络线上会议形式隆重召开。
缺血性脑卒中（ischemic stroke, IS）是最常见的卒中类型，具有高发率、高致残率和高病死率等特点，目前已成为我国国民的第一位死亡原因，构成沉重的社会和经济负担。
早期血管再通治疗是治疗急性缺血性脑卒中最有效的办法，包括静脉溶栓、动脉溶栓，以及机械却栓、急诊血管成型术等血管内介入再通治疗。
但血管再通治疗只是总体治疗的一部分，多种因素影响患者临床预后。其中血管再通期间血压管理是非常重要的环节。
今年，因疫情影响，第23次全国神经病学学术会议以网络线上会议形式开展。会上北京协和医院彭斌教授就当前国内外血管再通治疗中血压管理的多篇临床研究进行了精炼总结及精彩分析。
一
血管再通前的血压降低、梗死体积增大
和功能预后差相关
大血管颅内闭塞后，缺血半暗带的命运以及最终的梗塞体积在很大程度上取决于组织灌注。
2019年美国一项观察性研究评估了血管内血栓切除术期间的血压降低和持续的相对低血压是否与梗塞进展和功能预后相关。
在两个综合性卒中中心，对缺血性卒中接受机械血栓切除术的患者均监测整个过程术中平均动脉压（MAP），并计算MAP（入院MAP与血管再通前最低MAP之间的差值）。
使用磁共振成像在24小时测量最终的梗死体积，并使用改良Rankin量表在出院和90天时评估功能结局。
与入院血压相比，87％的患者在血管内血栓切除术期间MAP降低（平均26±23 mmHg）。
结果良好的患者（改良Rankin量表评分，0–2）的平均MAP为20±21mmHg，而结果较差的患者则为30±24mmHg（P=0.002）。
对于使用SBP测量代替MAP的再灌注患者的亚群，发现了相似的影响大小和显着性。
再灌注前MAP每降低10mmHg，梗塞体积增加4.1ml。
再灌注前MAP每降低10mmHg，预后不良风险增加22%。
对于受大血管颅内闭塞性卒中影响的患者，血管再通前的血压降低与梗死体积增大和功能预后差相关。这些结果强调了在血管内血栓切除术中进行BP治疗的重要性，并强调了对大血管颅内阻塞性中风后血压管理的进一步研究的必要性。
二
血管机械再通治疗后血压管理
血管机械再通治疗后血压管理水平由多种因素决定，血管再通程度是与治疗相关的重要决定因素。
▎血管成功再通
(1)血管再通后不同血压与预后关系
一项多中心回顾性研究（Anadani etal, 2019）记录了机械性血栓切除术治疗后血管成功再通的患者24h血压水平。研究不仅分析了血压与临床预后的关系，还根据平均SBP值将患者分为5组：
<100mmHg组；
101~120mmHg组；
121~140mmHg组；
141~160mmHg组；
>160mmHg组。
观察5组患者的预后差异，结果显示如下所示：
血管成功再通后24h内血压与患者死亡及症状性颅内出血（sICH）风险相关。预后良好患者组（mRS评分0–2）平均SBP及入院时SBP均低于预后不良患者组（mRS评分3–6）； 无sICH患者平均SBP及入院时SBP均低于sICH患者组。
不同血压的5组患者中，SBP在101~120mmHg范围内的患者组预后好，mRS评分0~2分比例最高；而SBP>160mmHg的患者组预后差，mRS评分0~2分比例最低。SBP>160mmHg组中sICH发生率最高，最低的是<100mmHg组。
本研究结果提示平均SBP和病死率成U型相关，血压<100mmHg组及在141~160mmHg范围内病死率更高，临床预后差及症状性颅内出血风险高。
(2)血管再通后不同时间血压水平与预后关系
回顾性研究分析急性脑梗死患者入院时、血管内治疗后24h内血压与治疗后3个月功能预后的关系，对于血管成功再通的患者，将SBP控制在140mmHg以下，并将治疗后24小时血压分为4个时间段：治疗后1~6h、7~12h、13~18h及19~24h。
该研究显示血管成功再通的患者，治疗后24h内较低的平均SBP（120mmHg左右）可改善3个月后功能预后，而SBP波动及较高的SBP与预后不良相关，血压升高与预后成负相关关系。
并且，治疗后前6h内血压与预后关系更密切，快速稳定血压可显著改善功能预后。
(3)血管成功再通后的血压变异与预后关系
目前研究表明血管成功再通后24h内的血压变异程度与3个月时的不良预后有关。较高的血压变异性可增加sICH风险。
2019年一项血管内治疗成功恢复血管再通后血压变异性与出血转化的关系的回顾性研究。
Time rate of BP variation（TR BPV）反映 BP的快速变化。 结果发现预后不同的患者组之间时间相关血压变异是存在显著相关性（P=0.011）。
该研究提示与血压绝对值相比，治疗后24h内单位时间内血压变异（TRBPV）与症状性颅内出血明显相关。维持血管内治疗后血压稳定对降低sICH有重要作用。
▎血管未再通
专门针对血管未再通的研究非常少。理论上推断对血管未再通患者允许一定程度的高血压有助于维持脑灌注，改善预后。
但血压升高，也增高脑出血风险。寻找合适的血压值有助于平衡获益与风险，但目前研究结论尚不完全一致。
(1)血管未再通患者血压管理与预后的关系
①有研究提示血管未再通患者，24h内血压与3个月时的预后成J型关系，血压在120~130mmHg时预后相对较好（mRS评分<3分），SBP<120mmHg或者>130mmHg时预后差。
②一项针对大动脉闭塞性急性脑梗死经机械取栓治疗后血管未再通的研究发现，3月预后与血压均值无关，取栓术后24h内血压波动与预后相关，波动大的患者预后差，应尽量避免变异过大。
③另也有研究（Matuseviciuset al, 2020）提示血管再通差的患者中，收缩压高（SBP≥160mmHg）较偏低（120~139mmHg）更容易发生sICH，DBP升高也使sICH风险增加。
此结果提示对于结果未再通患者，维持一定程度高血压（如SBP目标值在160mmHg以内）可改善预后，减少出血风险。
不过这些研究样本较少，多为观察性研究，还有待进一步研究。
(2)血管未再通患者侧枝循环与临床预后的关系
侧枝循环状态与血管未开通的患者预后密切相关。它影响梗死核心的大小、最终卒中体积和临床结局。侧枝循环与多种因素相关，除先天血管发育、动脉粥样硬化高血糖、心力衰竭等因素外，血压水平使血管闭塞急性期影响侧枝循环状态的重要因素。
一项回顾性研究对动脉内治疗后成功再通的患者进行分析结果提示侧支循环好｛多时相计算机断层扫描血管造影 (MP-CTA）评分4~5分｝的患者临床预后好，即使侧支循环差的患者（MP-CTA评分0~3分），在血管成功再通后24h内保持较低的平均SBP，3个月的临床预后也显著好于较高血压水平的患者[(122.4±8.6)mmHg vs(132.9±9.3)mmHg]。
综上，血管再通治疗是急性缺血性脑卒中总体治疗的一部分，多种因素可影响患者临床预后血管再通期间血压管理是非常重要的环节，脑侧枝循环对血压管理水平有重要影响。
尽管临床研究取得一定进展，但是还亟需前瞻性多中心随机对照研究进一步确定最佳血压目标，同时根据血管再通情况、侧枝循环等因素个体化综合评估，以期取得更好的临床预后。
参考文献：
[1]Anadani, M., Orabi,M.Y., Alawieh, A., Goyal, N., Alexandrov, A.V., Petersen, N., et al. (2019).Blood Pressure and Outcome After Mechanical Thrombectomy With SuccessfulRevascularization. Stroke 50(9), 2448-2454. doi:10.1161/strokeaha.118.024687.
[2]Cho, B.H., Kim, J.T., Lee, J.S., Park, M.S., Kang, K.W., Choi, K.H.,et al. (2019). Associations of various blood pressure parameters withfunctional outcomes after endovascular thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur J Neurol 26(7), 1019-1027. doi: 10.1111/ene.13951.
[3]Chu, H.J., Lin, C.H., Chen, C.H., Hwang, Y.T., Lee, M., Lee, C.W.,et al. (2020). Effect of blood pressure parameters on functional independencein patients with acute ischemic stroke in the first 6 hours after endovascularthrombectomy. J Neurointerv Surg12(10), 937-941. doi:10.1136/neurintsurg-2019-015412.
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[7]Matusevicius, M., Cooray, C., Bottai, M., Mazya, M., Tsivgoulis, G.,Nunes, A.P., et al. (2020). Blood Pressure After Endovascular Thrombectomy:Modeling for Outcomes Based on Recanalization Status. Stroke 51(2), 519-525.doi: 10.1161/strokeaha.119.026914.
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专家简介
彭斌教授
主任医师，教授，博士生导师；北京协和医院神经科主任，中华医学会神经病学分会第八届委员会常务委员、中华医学会神经病学分会脑血管病学组副组长，北京医学会神经病学分会副主任委员，国家卫计委脑卒中防治工程委员会脑小血管病专业委员会主任委员，中国卒中学会常务理事。主持国家重点研发计划精准医学研究子课题、 国家自然科学基金、首都科研发展专项及北京自然科学基金等科研项目。《中华神经科杂志》副主编、《中国脑血管病杂志》副主编等国内核心期刊编委。
本文首发：医学界神经病学频道
汇报专家：彭斌教授
本文作者：NCN报道组—— 艾琳
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