拔管须知！
当PICC不再作为治疗计划的一部分，或者在PICC留置期间出现了一些严重并发症，那么这根PICC导管将被拔除。本文将于大家分享两个PICC拔管的案例，欢迎大家一起来找茬。
案例1：PICC计划拔管1例
基本资料：患者，老年女性，肠癌术后多发转移。治疗结束后按计划拔管。
先来看拔管视频：
问题分析：从视频中可见，拔管过程中没有拔一下停一下的动作，这样持续牵拉的动作有可能导致导管断裂。
案例2：PICC非计划拔管1例
基本资料：患者，老年男性，肺癌多发转移。
入院评估：入院评估时发现外露导管内有回血，且外露导管比置管时已经外移约10cm。
拔管前胸片：导管头端位于第三后肋水平，见下图左。与置管时的胸片比较，导管头端已不在上腔静脉段。
根据病情及治疗计划，将该导管拔除。
请看拔管视频：
拔管后评估：从拔管后的导管中可见，除了外露导管内有回血，在导管头端约5cm这一段也有回血。导管头端完整，导管上无血栓附着。
问题分析：因外露导管内有回血，为排除静脉血栓，建议在拔管前做一个静脉彩超。
文献复习：出现哪些问题时需要拔管？
当患者治疗结束不再需要导管进行静脉治疗，医生开具拔管医嘱，此为计划拔管。在拔管前签署拔管知情同意书，充分与患者沟通拔管可能出现的各种并发症及处理措施，患者充分理解并同意后再操作拔管。
文献报道，PICC留置期间出现下列问题时，需要将导管拔除：
1. 导管相关血流感染
血培养结果：导管血与外周血培养出同一种细菌；导管血报警时间早于外周血 2 h；导管血大于外周血的细菌菌落数 3 倍以上，明确诊断为导管相关血流感染，或者患者使用导管输液出现寒颤连续 3 次，排除其他因素，考虑可疑导管细菌定植，立即拔管。
2. 严重皮肤过敏
皮肤出现皮疹破溃，渗出较多，透明贴膜无法固定，经治疗皮疹症状未好转，加之穿刺点出现感染迹象，或因固定不牢导管外移＞5 cm，酌情拔管。
3. 血栓形成
浅静脉、贵要静脉血栓形成后，肿胀疼痛症状较轻或无临床症状，可以拔管；若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成，不宜拔管，应使用抗凝剂低分子肝素5 000 U皮下注射每12小时1次，10～14 d复查超声后酌情拔管。
4. 堵管
PICC 堵管分为血凝性和非血凝性，血凝性堵管可以利用负压抽吸使导管再通，如果再通失败，考虑拔管。但非血凝性堵管如脂肪乳、氨基酸等药物贴在导管壁，导致导管堵塞；还有药物之间配伍禁忌形成不溶性的结晶堵塞导管，可以使用溶解剂使导管再通，如果再通失败只能拔管。
5. 导管脱出或破裂
导管脱出＞5 cm时或导管尖端位置在上腔静脉口或已不在上腔静脉内，输注刺激性强的药物存在风险，建议拔管。
应知应会：PICC拔管流程知多少
1. 物品准备:无菌治疗巾 1 块、无菌手套 1 副、消毒用品、换药包 1 个。
2. 体位准备: 患者保持仰卧位或头高脚低位（禁忌证患者除外），置管手臂低于心脏水平。若导管出口与患者心脏同一水平，气体会通过皮肤隧道与静脉通道口进入血液循环，增加空气栓塞的风险。
3. 拔管前评估:
1）评估穿刺点是否有感染，若穿刺点疼痛、红肿、有脓性分泌物，暂缓拔管，应先处理感染，以防拔管时细菌随导管移动进入血液，形成菌血症。
2）评估是否有赘生物包裹外露导管部分，若有此种情况，应备扩皮刀，拔管前先扩皮，以防因皮肤上皮细胞增生包裹导管致拔管困难。
3）评估导管走向的静脉有无条索状改变、压痛，肢体肿胀、表浅静脉怒张或患者有无肢体沉重等情况，如发现上述情况警惕是否血栓形成，应超声探查血管后再拔管。
4.应急预案：拔管前做好导管断裂体内的应急预案，一旦导管断裂，应紧急肢体制动，腋窝处扎止血带，排胸片确定导管位置；通知介入科采用抓捕器取出断管。
5. 拔管流程：
1）揭除固定导管的透明贴膜，先乙醇脱脂皮肤3遍，去除皮肤上的残胶，后碘伏消毒穿刺点及周围皮肤3遍；
2）戴无菌手套，铺无菌巾，左手拿无菌纱布，右手缓慢平拉导管，每撤出导管3 cm停顿一下，遇到拔管有阻力，变换肢体体位，不可蛮力拔管以防导管断裂遗留体内；
3）当体内导管还剩5 cm左右时，左手用纱布轻压穿刺点，拔出导管的瞬间迅速用纱布封住穿刺点，以防空气随皮下隧道进入血循环，引发肺循环空气栓塞；
4）按压局部10min 左右，密切观察患者是否有胸闷、胸部刺痛、呼吸困难、心率增快、血压下降等症状；
5）观察穿刺点无出血后，再次碘伏消毒穿刺点，用无菌纱布加透明敷料覆盖创口；
6）做好宣教：嘱患者24 h 后自行揭除敷料；嘱患者拔管肢体勿浸水，洗澡时给予保护，告知患者如发现穿刺点疼痛、肢体肿胀等不适及时就诊。
参考文献：
1. 张欣，朱玉欣，等.肿瘤患者 PICC 拔管各种并发症相关影响因素的临床分析.河北医药， 2019，41（2） .
2. 李燕.循证护理方法在减少 PICC 置管并发症中的效果.中国实用医药，2017,12（30）.
本文来源：医学界护理频道
本文作者：董明芬
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