麻醉与外科共创ERAS主题报道（四）| 妇科肿瘤手术与预后——舒更葡萄钠：深肌松的“解药”

| 作者：天津医科大学总医院于泳浩教授、浙江大学医学院附属陈新忠教授

近年来，从开腹到腔镜，从多孔到单孔，从自然腔道到达芬奇，外科手术迅猛发展。1947年首次将腹腔镜应用于妇科临床，1989年报告了腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜在妇科恶性肿瘤的应用越来越受到关注。目前来看，几乎全部妇科手术均可通过腹腔镜开展，除传统腹腔镜外，单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜手术等在各大医院均已开展。快速康复外科（ERAS）理念用于妇科肿瘤手术的优势在于提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担等。麻醉精准调控是ERAS的一大举措，深肌松及其“解药”舒更葡萄钠在妇科腹腔镜手术中的优势日益凸显。为了更好地规范妇科肿瘤手术与改善预后，笔者分享了多年来的妇科腔镜手术经验。

于泳浩教授

天津医科大学总医院麻醉科主任、教研室主任，天津市麻醉学研究所所长，教育部麻醉学专业教指委委员，天津市学科领军人才，天津市津门医学英才，天津市重点学科负责人，天津麻醉医师协会会长，天津市医学会麻醉分会候任主委。

陈新忠教授

浙江大学医学院附属妇产科医院，中华医学会麻醉学会产科麻醉学组委员，浙江省麻醉学会产科麻醉学组组长，浙江省神经科学协会麻醉与镇痛专业委员会副主任委员，浙江省分娩镇痛技术指导中心常务副主任，浙江省疼痛学会委员，浙江省麻醉质控中心委员。

腹腔镜手术优势多，高气腹压仍需关注

每年全球新增女性肿瘤患者达860万，其中妇科肿瘤占20%，因肿瘤导致的死亡占全部女性死亡患者的10%。妇科肿瘤的治疗方法包括化疗、放疗、手术、免疫治疗、激素治疗等，其中最有效的治疗方法是手术。手术治疗分为开腹及腹腔镜两种，与开腹手术相比，腹腔镜手术以其切口小、损伤小、出血少、患者痛苦少、手术效果好、术后恢复快等优点，已经被医生及患者广泛接受。早期宫颈癌采取微创子宫根治术较传统开腹手术改善生存率，达芬奇机器人治疗妇科肿瘤手术时间短、出血量少。

腹腔镜手术的关键问题在于操作空间，若暴露空间不足，可导致手术机器人因力反馈原则而出现牵拉，也可导致单孔腹腔镜体外的器械和内窥镜柄部出现相互干涉的“打架”现象。此外，机器人手术对麻醉带来了挑战，机器人手术体位要求特殊，妇科等机器人手术需要过度的头低脚高位。与平卧位相比，头低位能增加30%的空间，但同时也会增加气腹压。

高气腹压与头低位对心血管系统、呼吸系统、神经系统、腹内器官、眼内压均有影响。以腹内器官为例，气腹压增加（从10 mmHg到15 mmHg），腹部器官的血流量减少，胃部、空肠、结肠、肝脏、腹膜血流量均减少。同时，高气腹导致患者术后疼痛，术中二氧化碳（CO2）用量、气腹峰压、 CO2导致的低温等，都与术后疼痛相关。与其他部位腹腔镜手术不同的是，妇科患者对疼痛的感知程度可能不同，妇科腔镜手术可能导致盆腔痉挛性疼痛、放射痛等。

深肌松助力妇科腹腔镜手术，给药需个体化

深肌松低气腹压在腹腔镜手术中的应用可改善上述问题。纳入15例行腹腔镜子宫肌瘤切除术或子宫切除术患者的一项研究，在CO2压力为8 mm Hg与12 mm Hg下测量骶岬到腹部皮肤的距离，初次测量后向患者施用罗库溴铵诱导深度肌松，再次测量腹内容积。该研究结果发现，深肌松与浅肌松对腹内空间的影响有明显统计学差异，研究提示深肌松增加妇科腔镜手术操作空间，改善手术视野。需注意的是，是否深肌松能明确改善腹部操作空间目前还有一定争议性，除了上述阳性结果外，还有不增加操作空间的阴性结果。争议的原因在于：第一，采用数据测量的方法得到的统计学意义是否有效，单纯去测量骶岬到套管针的长度是否跟实际暴露空间体验一致；第二，手术空间的评价方式是否有更精确的方法，目前以5分制主观评分进行手术条件打分作为参考，这种评价方法较主观；第三，不同手术种类对空间的需求不同，如减重手术患者腹部脂肪多，空间扩大并不明显，但对于妇科手术，肌松可以显著增加操作空间。

多学科调查显示，绝大多数麻醉科和外科医生认为深肌松减少术后疼痛，减少手术并发症。具体来说，深肌松可以减少腹腔镜手术中腹内压报警次数，减少腹腔镜结直肠手术后镇痛药物的使用量，加快腹腔镜结直肠手术后的肠功能恢复。因此，权威指南及共识推荐，腹腔镜手术患者术中应达深肌松（PTC=1或2）、减低气腹压（＜10mmHg）。深肌松的实现应基于临床经验、药代动力学给药，连续肌松监测下的个体化用药，同时应关注肌松药的性别差异。

“十香软筋散”深肌松VS“解药”舒更葡糖钠

ERAS目标是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。ERAS是涉及术前、术中、术后的全环节与全要素的一项系统工程，其举措涵盖术前咨询和培训、禁食要求、预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛、体温控制、手术径路和切口、引流、麻醉精准调控、术中体液控制、术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持、防治恶心呕吐等。只有在完成上述全要素举措后，才能实现真正意义上的ERAS。

目前尚未发布针对妇科手术ERAS的指南，但可借鉴胃肠手术、骨科手术、剖宫产手术的ERAS指南。总体来说，采取ERAS后，可实现快速康复，但手术麻醉仍是需关注的问题。微创手术对肌松要求增加，将带来肌松药物用量增加所导致的副作用、苏醒延迟、再次呼吸抑制等弊端，而肌松监测与特异性拮抗药是解决上述困扰的两大利器。在肌松监测上，国内外目前仍需进一步提高技术手段。在新型肌松药与拮抗剂上，目前有舒更葡糖钠与罗库溴铵、苄异喹啉类肌松药拮抗剂Calabadion、L -半胱氨酸与Gantacurium。肌松药就像传说中让人瞬间瘫软的“十香软筋散”，而拮抗剂就是“解药”。

以罗库溴铵为例，3个ED95剂量60s内提供理想的插管状态，其特异性拮抗剂—舒更葡糖钠可在2min内逆转所有程度的“不能插管、不能通气”状态，且副作用低。舒更葡糖钠对罗库溴铵等甾体类非去极化肌松药物具有特异性快速拮抗作用，与新斯的明相比，舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞（NMB）拔管后发生肌松残余的风险显著更低，发生一般不良反应的风险（AEs）显著降低，发生呼吸系统AEs的风险显著降低。与吡斯的明-格隆溴铵相比，舒更葡糖钠逆转NMB，显著降低术后呕吐发生率，减轻术后恶心程度。此外，早于2010年，舒更葡糖钠被用于产科，通过个案报道来看，其可将几乎所有的肌松（TOF值0至1）在100秒内逆转，且没有显著副作用。

以腹腔镜手术为主的微创手术已经成为妇科手术的主要手术方法，并在临床上广泛使用，但需关注妇科腔镜手术的性别差异及疾病特点。高气腹压与头低位是主要手术风险因素，为了获得更大、更好的手术空间和视野，目前临床普遍以增加气腹压力和采取头低位的方式来获得。深肌松方案（联合特异性肌松拮抗剂）能有效在低气腹压的环境下，改善腔镜手术条件，改善术后疼痛，有助于提高患者术后康复和满意度。