艾滋病创新药艾考恩丙替片抗病毒活性强且副作用少，降价进医保后为HIV感染者提供了有力保障！
艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一种危害性极大的传染病，已成为严重威胁全球公众健康的重要公共卫生问题[1]。为了更好地防治艾滋病，2004年国家推出了“四免一关怀”政策，让HIV感染者吃到免费的抗病毒药物，降低了AIDS死亡率。
近年来，抗反转录病毒疗法（ART）的普及和推广使得HIV变成一种可防可治的慢性疾病[2]，感染者的用药需求也随之发生了变化，强效、副作用小且服用方便的药物成为感染者的新需求。随着新药研发的不断发展，多种优质的抗艾新药陆续上市，但它们昂贵的价格给感染者及其家庭带来了沉重的经济负担。
长期以来，国家高度关注HIV感染者的用药需求。2020年1月1日，最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式启用，其中创新药艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）被纳入乙类报销范围，成为当前医保中唯一一款用于治疗HIV的单一片剂方案。
为响应国家医保局推动医保谈判药品尽快落地号召，温州市医疗保障局于3月9日发布了《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关事项的通知》，其中包括HIV抗病毒药物艾考恩丙替片在内的乙类药品个人自付比例为5%。
本次《医学界》特邀温州市第六人民医院苏菲菲教授，就当前艾滋病治疗模式和临床治疗方案选择等话题进行了深入讨论。
降价进医保，这个艾滋病创新药切实惠及不同医保群体
谈及温州的AIDS治疗定点机构，苏菲菲教授指出：“以往温州的AIDS治疗点在疾控中心，但随着全国政策的改变，温州的AIDS治疗也逐渐落实到各个定点医院。我所在的温州市第六人民医院负责承担鹿城、瓯海、洞头、龙湾、经济技术开发区等区域HIV感染者的就诊与拿药。将感染者治疗落实到定点医院后，临床医生可以在诊疗过程中及时发现感染者是否出现药物不良反应，或是否存在合并症，有利于感染者接受更好的治疗。同时，温州的各个县市区也有当地的AIDS治疗定点医院，如瑞安市人民医院、乐清市人民医院、平阳县人民医院。感染者可以在附近定点医院拿药，为他们带来了极大的便利。”
当被问到此次HIV医保谈判药品在温州落地，能为感染者节省多少治疗费用时，苏菲菲教授介绍道：“目前温州地区的医保主要有普通医保（如职工医保）、居民医保和农保等类型，它们的门诊报销比例不同。职工医保报销额度最高，此次艾考恩丙替片以降低后的价格1290元/瓶进入医保，这类感染者就诊时通过医保途径购买艾考恩丙替片仅需自付现金约200余元。而农保报销比例较低，且每年报销的总费用有限，虽然一次购买艾考恩丙替片有优惠，但长期治疗对感染者仍有一定的经济压力，但总体而言较之前有极大的改善。”
“三驾马车”并驾齐驱，满足不同感染者个体化用药需求
随着不同艾滋病治疗药物在我国陆续上市，当前中国艾滋病抗病毒治疗呈现国家兜底的免费治疗方案、自费方案以及医保支付的“三驾马车”支付模式。
谈及这种现状形成的原因，苏菲菲教授提到，“早年间中国HIV感染者人数不多，为了治疗这些感染者，国家投入了大量经费购买了一部分HIV治疗药物免费用于感染者的治疗，为感染者带来了很多福利，延长了他们的寿命。随着医学的发展，HIV感染逐渐变成一个类似于高血压、糖尿病的慢性病，感染者若能被早期发现并尽早接受治疗，其预期寿命与正常人差别不大。在这种情况下，感染者对治疗的要求也发生了变化。有一定经济能力的HIV感染者为了获得更好的生活，会选择适合自己且副作用少的自费药。但仍有很大一部分感染者依然选择服用国家免费药。”
目前的国家免费药虽然能够满足感染者最基本的临床需求，但长期治疗下会产生较多的毒副作用，对生活造成很大困扰。“面对长期治疗下的药物毒副作用，部分感染者可以更换为适合的自费药方案，但自费药昂贵的价格成为更换治疗方案的阻碍。”苏菲菲教授说道。
HIV药物进入医保后能否改善这一现状呢？苏菲菲教授指出：“本次被纳入医保的HIV治疗药物艾考恩丙替片本身是一种昂贵的抗病毒药，相对于国家免费药，它更加强效，副作用较少，耐药发生率低，且每日仅需服用一片。经过降价并进入医保后，艾考恩丙替片可以通过医保途径购买。这种医保支付模式减轻了感染者的经济压力，使得感染者在治疗AIDS以外可以追求更好的生活。”
强效低毒性价比高，它进入医保后让更多HIV感染者可及
我国HIV免费治疗药物包括核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。这些药物能满足最基本的治疗需求，但存在较大的毒副作用[3]。
苏菲菲教授介绍道：“在常用的替诺福韦/拉米夫定/依非韦伦方案中，依非韦伦会引起睡眠障碍、噩梦、皮疹、肝损等，部分男性感染者服药后还会出现乳房发育；替诺福韦常用于乙肝治疗，但它与拉米夫定联合用于治疗HIV时常引起肾功能损害，感染者在长期治疗下还会出现骨折。在其他的常见治疗方案中，司他夫定会造成脂肪代谢障碍，齐多夫定会引起骨髓抑制，进而导致感染者出现贫血[3,4]。”这些药物的毒副作用给HIV感染者带来了极大的不便，影响感染者的治疗依从性，进而导致治疗失败[5]。因此临床上需要更加优质的药物。
艾考恩丙替片是一种包含了艾维雷韦/考比司他/恩曲他滨/丙酚替诺福韦的四合一单片制剂。那么艾考恩丙替片有什么独特优势？它被纳入医保将给HIV感染者带来怎样的获益？苏菲菲教授介绍道：“艾维雷韦是一种HIV整合酶抑制剂，强效低毒，极大提高了药物安全性，满足更多感染者的需求。骨干药物丙酚替诺福韦（TAF）是富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）的升级版，与TDF相比，TAF可以在保证疗效的同时降低对骨质和肾脏的毒副作用。同时，核苷类药物恩曲他滨与增效剂考比司他的加入进一步增强了药物疗效[6-8]。艾考恩丙替片被纳入医保后，感染者自负部分少，极大减轻了感染者的经济负担，使更多感染者从中获益。”
在众多的国家免费药、自费药和医保药中做选择时需要考虑哪些因素？苏菲菲教授指出，“医生为感染者推荐药物时需要综合考虑疗效与副作用。AIDS治疗的目标是长期把病毒控制在低检测线以下，故一般会选择强效的治疗药物；其次需要考虑药物的副作用，会选择副作用较少的药物，药物在肾脏和骨质方面的副作用是医生的关注点。让感染者接受合适的治疗药物，以此有望实现艾滋病3个90%之后的第4个90%，让感染者获得更好的生存目标。”
总 结
我国的HIV抗病毒治疗已经告别了过去单一的选择有限的免费治疗时代，国家免费治疗方案、自费方案以及医保支付的“三驾马车”支付模式的发展满足了不同层次感染者的个性化治疗需求。以艾考恩丙替片为代表的单一片剂方案进入新版医保目录，让中国更多HIV感染者可以更高的性价比获得与全球HIV抗病毒治疗接轨的治疗方案。艾考恩丙替片强效低毒，且一日一次一片，有效改善感染者治疗依从性，免受药物毒副作用和每日药片负担过大对患感染者正常生活的影响，为HIV感染者提供了有力保障。
专家简介
苏菲菲教授
温州市中心医院副主任医师，科室副主任
全国微生物学会临床微生物学青年委员
浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病临床治疗专业委员会委员
浙江省热带寄生虫学会艾滋病学组委员
浙江省医学会流行病循证医学分会青年委员
温州市医学会感染病、肝病学分会委员
温州市医学会结核病分会委员
温州市医学鉴定委员会委员
参与十三五国家重大专项课题、SCI 3篇
参考文献：
[1] World Health Organization. WHO HIV update: Data and statistics [EB/OL]. [2020-08-26]. http://www.who.int/hiv/data/en/.
[2] Mensah GA, Roth GA, Sampson UK, Moran AE, Feigin VL, Forouzanfar MH, Naghavi M, Murray CJ; GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Mortality from cardiovascular diseases in sub-Saharan Africa, 1990–2013: a systematic analysis of data from the Global Burden of Disease Study 2013. Cardiovasc J Afr. 2015;26(2 suppl 1): S6-S10.
[3] 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心. 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）[M]. 人民卫生出版社. 2016.
[4] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组. 中国艾滋病诊疗指南（2018 年版）. 中华内科杂志. 2018; 57(12): 867-884.
[5] Carr, A. Toxicity of antiretroviral therapy and implications for drug development. Nat Rev Drug Discov. 2003; 2: 624-634.
[6] Paul E Sax, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 2015; 385: 2606-15.
[7] Greig SL, Deeks ED. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide: A Review in HIV-1 Infection. Drugs. 2016;76(9):957-968.
[8] Deeks ED. Elvitegravir: a review of its use in adults with HIV-1 infection. Drugs. 2014;74(6):687-697.
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