补钙补出“甲旁减”：谈谈老年人吃补钙剂与骨质疏松症的防治

一些老年朋友觉得年纪大了应该补补身体，自己买，亲友送，认为保健品吃得越多越好，结果造成过量服用。人体对各种营养素的需求都有一个最高承受值，一旦过量，就会导致总体比例失衡，甚至损害健康。今天我们分享的就是一位老人通过保健品补钙过量的病例。

今年1月，我在北京卫视养生堂录制了一期介绍甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）及其微波消融治疗的电视节目——《缺钙背后的肿瘤危机》。节目播出后引起很多中老年朋友关注。1月底，76岁的周阿姨（化名）找到我们科与肾病科、内分泌科一起开展的甲状旁腺疾病联合门诊。她一年前体检查出骨质疏松，看到节目后，马上担心是甲旁亢引起的，思来想去好几天，决定来医院“确诊”一下。

一天6种保健品，8个月补出高钙血症和甲旁减

我们首先为周阿姨做了甲状旁腺超声检查，并没有发现旁腺增生。血生化检查发现25羟基维生素D为60.50nmol/L（参照美国内分泌学会《评估、治疗和预防维生素D缺乏：内分泌学会临床实践指南》制定标准：缺乏：<50.0 nmol/L；≥75.0 nmol/L为充足；60.50nmol/L为不足），其他检查提示骨骼中钙含量不足；血钙2.75mmol/L（正常值范围2.00-2.75mmol/L），血磷0.80mmol/L（正常值范围0.81-1.78mmol/L），存在明显的高钙低磷症状；全片段甲状旁腺激素（iPTH）仅11.3pg/ml（正常值范围12-88pg/ml），——周阿姨的问题不是甲旁亢，恰恰相反，是甲状旁腺功能减退了。

甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）是指甲状旁腺激素（PTH）分泌过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异位钙化等，同时iPTH低于正常或处于与血钙水平不相应的“正常”范围。然而，周阿姨的PTH很低，却没有甲旁减通常低钙高磷的表现。

肾病科张凌教授、内分泌科蔡晓频教授与我一起为老人会诊。我们详细询问周阿姨平时用药、饮食情况。老人说，身体没大毛病，也没吃什么药，自从发现骨质疏松以后，每天要吃补钙的保健品，再冲5大勺高钙奶粉。说着打开书包，把保健品瓶子拿出来一字排开：“儿女怕我骨质疏松加重，除了叮嘱我每天吃钙片，还买了好几种进口保健品。我也想着每天多吃几样，骨质疏松就好得快。”

我们一看，老人一天中竟然同时吃6种含钙保健品！

张凌教授拿出一张纸，计算钙摄入量：6种保健品每天摄入的钙累计高达2400mg/d，加上5杯牛奶（按照标准，高钙牛奶每100克奶含钙量为130～140mg），再加上正常膳食中的钙，摄钙总量超过3000mg/d。中国正常人钙元素最高可耐受摄入量（UL）为2000mg/d，显然，周阿姨补钙严重超标。

张凌教授得知周阿姨服用保健品已有8个月左右，建议她立刻停服，并每半月复查血生化，观察血钙、血磷和PTH变化。

中国居民膳食常量元素——钙和磷

摄入钙过量危害多

“补钙还有坏处？”周阿姨深感不解。

我们告诉周阿姨，骨质疏松是多种因素引起的，缺钙只是其中一个环节。就像盖房子，需要砖、沙子、水泥、钢筋等多种材料，材料之间需要按照合理比例、正确方法组合使用，才能盖出坚固的房子。治疗骨质疏松同样如此：钙、维生素D、磷、胶原、促进成骨或破骨活动的激素等共同作用才能形成正常骨质。单纯补充钙剂，就像盖房子只垒砖，堆积到一定程度后就是无效供给，不但不能建成房子，而且造成材料浪费、滥用。通过保健品超量摄入的钙，大多数并没有被吸收和存储到骨骼里，而是潴留在血液中，给身体造成多重负担。

首先是抑制甲状旁腺的正常分泌功能。人体细胞外钙离子浓度决定甲状旁腺主细胞分泌PTH。高血钙的环境会让甲状旁腺细胞膜上的钙敏感受体发出减少血清PTH分泌的信号。周阿姨iPTH低于正常值，很可能是长期高血钙引起的。

长期血钙增高还有可能引起以下危害：1、钙在血管内膜上沉积下来，诱发动脉硬化（钙沉积），使血管脆化易致岀血、高血压、心脏病。2、钙在骨关节、韧带等处部位沉积，造成骨质增生，变成不具有活性的结合钙。3、钙在泌尿、消化系统沉积，形成泌尿系结石和胆道结石。4、抑制磷、铁、锌、镁等微量元素吸收和利用。5、引起胃肠道不良反应，如胃酸分泌过多、便秘等。

周阿姨心有余悸。幸亏发现得早！盲目过量补钙，不仅浪费钱，还可能给身体造成隐患。她遵循医嘱，当天就停用了保健品。

15天后复查，甲状旁腺激素水平升至20.1pg/ml，血钙降至2.46mmol/L，血磷升至0.81 mmol/L。1月后再复查，甲状旁腺激素为32.8pg/ml，血钙降至2.37 mmol/L，血磷升至0.87 mmol/L，三项指标均恢复至正常范围。

张凌教授、蔡晓频教授和我再次为她会诊，最终制定了注射促骨形成药物治疗骨质疏松的方案。同时，我们还建议周阿姨参加适量体育锻炼，每天尽量有1-2小时户外活动，并进行一些阻力性和负重运动，逐渐增加骨量，缓解骨质疏松进展。

老年骨质疏松如何补钙

骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性，这是一种退化性疾病，也是老龄化社会的重要健康问题之一。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群椎体和股骨颈密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。

骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松之前，一定要排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如：影响骨代谢的内分泌疾病（性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等），类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物，以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等。

国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题

来源：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(10):890-913.

骨质疏松症的预防和治疗策略

一、基础措施：

1、调节生活方式：

（1）加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g / kg 体质量，并每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品。

（2）充足日照：建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15-30 min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），每周两次，以促进体内维生素 D 的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射,以防灼伤皮肤。

（3）规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等,减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练,其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和乒乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生,进行相关评估。

（4）戒烟。

（5）限酒。

（6）避免过量饮用咖啡。

（7）避免过量饮用碳酸饮料。

（8）尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

2、骨健康基本补充剂：

（1）钙剂：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg（元素钙），50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。

（2）维生素D：充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素 D 可降低骨质疏松性骨折风险。2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人推荐维生素 D 摄入量为 400 IU(10μg)/ d；65 岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏，推荐摄入量为 600 IU (15μg) / d；可耐受最高摄入量为2 000 IU(50μg) / d。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。

二、药物干预：这里强调，必须在医生指导下进行，严禁擅自用药或调整药量！如果需要药物治疗，不要用保健品代替药物！

三、康复治疗：

运动是保证骨骼健康的成功措施之一，可以在老年期保存骨量，减少骨丢失。选择运动方式应结合生理状态包括营养和脏器功能等方面的评估，还应结合生活环境、独立生活能力等因素，量力而行，循序渐进。

（图片来自网络）

中日友好医院介入超声医学科目前主要开展的治疗项目有：

1、超声引导下微波/射频消融治疗，包括甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、外周型肺癌、子宫肌瘤、甲状旁腺肿瘤、不同部位转移性淋巴结等。

技术要点和优势：上述治疗均是在超声引导下将微波/射频电极针经皮直径插入肿瘤内，通过高温高热杀灭肿瘤，治疗无需全麻，局麻下就可进行，术后即刻患者就可下地活动，术后第二天就可以出院，治疗只针对肿瘤，对周围脏器没有损伤,具有微创、安全、有效的优势。

2、超声引导下囊肿硬化治疗，包括肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿、甲状腺囊肿、肠系膜囊肿等等。

技术要点和优势：该治疗是在超声引导下将穿刺针直径插入囊肿内，将囊内液体抽出，再将硬化剂注入囊内，短时间内就可以完全灭活囊肿内细胞，等同于在功能上切除肿瘤，再将硬化剂抽出。该方法治疗简便，手术时间一般十多分钟，多数情况下在门诊就可进行，术后复发率极低，治疗本身不损伤周围脏器，治疗后还消除对周围脏器的压迫，有利于脏器功能的恢复。

3、超声引导下穿刺活检，包括不同脏器的良恶性肿瘤、增大的淋巴结、不同部位的炎症性病变等等。

技术要点和优势：穿刺本身是为了获得病理或病源学诊断，使下一步的治疗有更强的针对性，该方法是在超声引导下直接经皮穿刺获得少量病变组织，进行检验，具有微创、安全、有效的优势。

4、多种影像学综合诊断，包括超声、CT、核磁、PET-CT和核素扫描等。因为每种影像学具有其自身的特点和优势，不同影像学相互结合可以从多方面分析病变，有利于对病变性质进行更准确的判断。

专家介绍

于明安，男，副主任医师，解放军总医院博士和博士后，中日友好医院介入超声医学科副主任，北京协和医学院和首都医科大学硕士研究生导师。中国超声医学工程学会介入超声学会常委，海医会超声医学专家委员会介入超声学组常委，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员，中华中医药学会肿瘤创新联盟常务理事，北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员。

1995年毕业以来，先后从事放射诊断、超声诊断、CT/MRI诊断工作。2008年起，师从介入超声领域知名专家、中华医学会介入超声专业委员会主任委员、解放军总医院梁萍教授学习介入超声相关技术，并攻读博士学位和从事博士后研究。

现每年完成介入手术量近3000台，主要擅长肝癌、肾癌、甲状腺/甲状旁腺肿瘤、肺癌、子宫肌瘤、转移性淋巴结的超声引导下微波/射频消融治疗、放射性粒子植入治疗；不同部位囊肿如肝囊肿、肾囊肿、盆腔囊肿的硬化治疗；不同部位脓肿或积液的置管引流;不同部位肿瘤的穿刺活检、超声造影;疑难病例的多种影像学综合诊断等。

发表中英文论著30余篇，参与编写中英文书籍6部，获得科研奖励一等奖、二等奖各一次，并多次参与科技部实施的重大课题项目。在国际上首次发明利用高频超声监测婴幼儿钙营养的新技术，首次发明利用影像学评价人体生物力学的方法;在介入超声领域, 论文“微波消融肝内胆管细胞癌(SCI)”获2011-2013年度中国介入领域最具影响力的十篇文章之一。在国际上首次报道微波消融术后复发性甲旁亢的报道，并在国际影像专业最具影响力的“RADIOLOGY”发表微波消融甲旁亢的相关文章。

曾获中日医院2016年优秀医务工作者称号。2018年荣获中日医院第三届辛育龄青年奖。