【试管小白】PCOS不孕：克罗米芬还是来曲唑？

多囊卵巢综合征（PCOS）是较常见的卵巢性内分泌疾病，约6%～8%的女性患有PCOS；主要特征之一即是稀发排卵或不排卵。在临床治疗中，对于生育要求的PCOS姐妹，医生会帮助促排卵来助孕的。

PCOS是较常见的卵巢性内分泌疾病，约6%~8%的女性患有PCOS，在不排卵性不孕症妇女中占80%；促排卵助孕是PCOS合并不孕的一线治疗方案。

近几十年来，克罗米芬一直作为PCOS标准的一线促排卵药物，3~4个周期的总排卵率将近85%，妊娠率35%~40%，克罗米芬促排卵的妊娠率与排卵率之间存在明显差距。

来曲唑最初是做为抗肿瘤药物应用于临床，在生殖领域运用以来，历经了快速的发展。近年来，越来越多的研究结果表明，来曲唑的促排卵效果并不亚于克罗米芬，对于某些患者甚至更优于克罗米芬，亦有学者支持来曲唑作为PCOS患者的一线促排卵药物。

克罗米芬和来曲唑通过不同的作用机理促进排卵达到妊娠的目的，克罗米芬和来曲唑各有优势，哪个更适用于PCOS患者呢？

2017年辅助生育重要杂志《human reproduction》上发表了一篇诺丁汉大学生殖中心进行的单中心、双盲RCT研究；该临床研究历时7年（2007~2014年），选取典型的PCOS不孕妇女，根据患者的体重指数分为非肥胖者即体重指数<30 kg/m2 及肥胖者 30~35 kg/m2 。随机分组后分别予口服克罗米芬或来曲唑，促排卵持续至妊娠，或最多6个周期。如最大剂量仍无排卵、或经过6个月促排卵仍未受孕者，则改用另一种促排卵药物，换促排卵药物期间需有6周的休息时间让原有药物清除期，使用程序与第一次使用该促排卵药物一样。

结果发现：

作为第一次使用的促排卵药物，克罗米芬和来曲唑这两种药物的排卵率无明显差异；但排卵患者的妊娠率在来曲唑组明显高于克罗米芬组(P = 0.024)；使用来曲唑的临床妊娠率高于克罗米芬，前者妊娠率提高了40%；两种药物的活产率虽无显著差异，但在数值上，来曲唑组活产率有增加的趋势。

在性价比方面：

来曲唑组受孕者中65.3%使用较低剂量达到妊娠，34.7%使用高剂量；克罗米芬受孕者中70.6%使用低剂量即达到受孕，29.4%使用高剂量达到受孕；来曲唑受孕患者平均经历了4个周期达到受孕，使用克罗米芬受孕者平均经历了6个周期。显然，使用来曲唑可提高促排卵辅助生育的治疗效率。

而两种药物促排卵治疗期间均未出现明显不良事件，受孕者妊娠结局及孕产期均无明显并发症，出生子代均无明显出生缺陷。

由于全球的PCOS患者之间存在地域、种族、遗传及表型差异。不同的生殖中心临床治疗方式也有不同，这一点限制了目前所有小区域研究的普遍性。期待将来有反映全世界绝大多数生殖中心临床实践情况的多中心、大样本的临床研究数据，以期待能对PCOS患者选择来曲唑还是克罗米芬有一个更好的指导。

目前临床实践中，生殖中心的医生会综合考虑PCOS患者的病史，体重指数、是否存在胰岛素抵抗、既往促排卵治疗周期卵泡发育及排卵状况、子宫内膜生长情况等，对促排卵方案和剂量给予个体化制定。

我们整合多年研究数据及临床经验，结合国内PCOS患者的表型特征和分型：

• 推荐对于瘦型、高LH、雌激素偏低的PCOS患者，仍可首选克罗米芬，以后酌情用来曲唑或联用Gn。
• 对于体型肥胖的代谢型为主的PCOS患者，推荐适当减轻体重后首选来曲唑或可联用Gn促排卵治疗。