脊柱骨盆不连、骨盆垂直不稳定型骨折合并股骨干粉碎性骨折的诊疗思考

为“将帅”医

创伤骨科疾病，特别是高能量暴力所导致的复杂而严重的骨与关节的损伤，充斥着对创伤骨科医师的挑战。此类创伤的治疗原则，就像古代将帅领兵征伐的兵书战策，不明则必遭惨败，然明而不辨，辨而不用，用而不活，胜亦非易事。虽两千年已逝，谁能忘却赵括纸上谈兵致数十万大军被坑杀之痛？近又有“医殇”层出不穷之警醒。

我们创骨医生，“披坚执锐战沙场”，虽不为攻城略地显功名，却守得一方百姓的康平。读则博学，思则明辨，明辨则活用，活用则功成。不可为不欲为“将帅”之医生！

立字自勉。

蔡鸿敏

LIU XX，男，19岁

受伤时间：

2020-05-26中午

受伤机制：

农用拖拉机事故（驾驶员、下坡、侧翻、跳车、滚落、砸伤）

现病史：

伤后由120急救至当地医院，完善检查，明确诊断，输血，补液，左侧胫骨结节骨牵引，住院6天病情稳定后转入我院进一步诊疗。入院后进一步完善检查，明确损伤特征，右侧股骨髁上骨牵引，对症处理，支持治疗，积极术前准备，择期手术。

体格检查：

骨盆畸形，双侧季肋区、骨盆周围、股部未见明显软组织挫裂伤、淤血斑，无液波感；耻骨联合空虚，骨盆挤压分离试验阳性；鞍区痛觉过敏，肛门、提睾反射存在；左股部肿胀、畸形、异常活动伴骨擦感；左踝关节及足趾肌力3级，左足底麻木。

入院诊断：

1. 脊柱骨盆不连（spinopelvic dissociation）

2. 骨盆骨折（OTA-61C3.3）（经骶骨左翼Denis2区的垂直不稳定型骨折、经骶骨右翼压缩骨折及髂骨后部小新月形骨折的骶髂关节脱位并垂直移位、经骶1/2椎间隙的骶骨横形骨折、经右侧耻骨体骨折的耻骨联合分离）

3. 左侧股骨干粉碎性骨折（OTA-32C3.3）

4. 马尾及左侧腰骶干神经损伤

影像检查：

损伤特征：

1. 脊柱经骶1/2椎间隙的骶骨横形骨折与骨盆骨性结构不连，双侧半骨盆的垂直不稳定型骨折移位加重了脊柱骨盆不连；

2. 骨盆损伤由高能量暴力混合机制（农用拖拉机、驾驶员、下坡、侧翻、跳车、滚落、砸伤）所导致，经骶骨左翼Denis 2区的骨折有明显的垂直不稳定性并且导致左侧半骨盆向头端后侧明显移位，进而导致神经损伤；右半骨盆虽是由侧方暴力直接导致的经骶骨右翼压缩骨折及髂骨后部小新月形骨折的骶髂关节脱位，但也导致了右半骨盆向头端后侧的明显移位；

3. 经骶1/2椎间隙的骶骨横形骨折移位轻微，椎板无明显骨折，椎管容积无明显减小，神经无明显硬性压迫；

4. 股骨干中段为长节段粉碎性骨折，中间骨折段非完整管状，反而可能利于闭合复位及髓内钉置入操作；

5. 病情严重、骨折移位严重等因素导致受伤至手术时间间隔长（两周），手术难度进一步增加；

骨盆出口位和入口位像上模拟复位前后对比（橙色和粉色：复位前，黄色和红色：复位后）

6. 病人年轻，未婚未育，家属期望值甚高。

手术方案：

1. 病人仰卧位全麻后，先经皮，应用Webber钳等复位工具对经右侧耻骨体骨折的耻骨联合分离进行闭合复位，如成功，则经皮行耻骨联合螺钉内固定；如失败，则经Pfannanstiel入路行切开复位双接骨板螺钉内固定；

2. 病人转为俯卧位，腰骶部后正中入路，切开复位经骶骨右翼压缩骨折及髂骨后部小新月形骨折的骶髂关节脱位，应用克氏针经髂骨、骶髂关节临时固定至骶骨侧翼（必要时透视）；复位经骶骨左翼Denis 2区的垂直不稳定型骨折，应用克氏针经髂骨、骶髂关节后部临时固定至骶正中棘；前者的复位过程可能需要应用歪把的Matta钳经坐骨大切迹夹持骶骨右翼真骨盆内骨皮质和髂后上下棘部的骨皮质，复位情况除直视确认外，还需要触诊，特别是从背侧向腹侧经骶骨翼斜坡触诊右侧骶髂关节的真骨盆外部，经坐骨大切迹触诊右侧骶髂关节的真骨盆内部加以确认，当然，C臂透视亦必须；后者的复位过程，可能需要应用Matta钳或大的Webber钳经左侧髂后上下棘部的骨皮质夹持至骶正中棘或复位后的右侧骶髂关节脱位的髂后上下棘部的骨皮质，复位情况除直视确认外，还需要触诊骶骨侧翼背侧的骨折端两侧的骨皮质，特别是从背侧向腹侧经坐骨大切迹触诊骶骨左翼Denis 2区的真骨盆内部的骨折端；复位好后，应用双侧骶1骶髂螺钉固定，然后应用脊柱钉棒固定（腰4/5至髂骨，左侧强烈推荐，右侧可不使用？）

3. 或者：在完成1后，经右侧髂窝入路切开复位经骶骨右翼压缩骨折及髂骨后部小新月形骨折的骶髂关节脱位，需要触诊骶髂关节的真骨盆外和真骨盆内部并结合透视确认复位情况，应用真骨盆外“八”字形钢板固定，因合并骶骨右翼的压缩骨折和骶椎横形骨折，强烈推荐附加骶1骶髂螺钉固定；

4. 在完成1和3后，透视确认经骶骨左翼Denis 2区的垂直不稳定型骨折的复位情况，如相当程度上复位，则进行闭合复位（患肢轴向牵引等），然后应用骶1骶髂螺钉内固定，垂直不稳定型骨折，强烈推荐应用两枚骶髂螺钉，因骨折端间存在明显的分离间隙，为增加愈合几率并减免神经损伤几率，可应用一枚拉力螺钉（收紧的力度要适宜，严密结合手感和透视进行操作）和一枚全螺纹位置螺钉；如仍明显移位，则转为俯卧位，进行切开复位内固定（见上述2）；

5. 骨盆骨折复位固定完成后，进行左侧股骨干骨折的闭合复位髓内钉内固定，中间长节段骨折而且劈裂（非管状），可选择合适直径髓内钉，可不扩髓插入，要密切注意股骨长度和旋转的重建。

手术方案的有关思考：

1. 伤后如能尽早手术，那么，骨盆和股骨骨折的手术操作有望在一次麻醉中完成；可以一个仰卧位，同时消毒铺巾骨盆和左侧股骨，做骨盆前环、右侧后环和股骨，特别是，如果双下肢同时消毒至无菌区的话，将极有利于左侧股骨长度和旋转的重建；

2. 受伤至手术时间间隔两周，骨盆骨折移位严重，复位固定难度大，有可能需要分期手术（先骨盆、后股骨）；

3. 手术时机的拖延，仍可能存在骨盆和股骨骨折手术同期完成的可能性，而且，不能不考虑骨盆前环和右侧后环骨折的复位对左侧后环损伤复位的有利影响，也就是说，左半骨盆垂直移位的闭合复位内固定的可能性是存在的，更进一步地，我们把整个骨盆和双下肢消毒铺巾出来以应对这种可能性，从而在保证疗效的前提下，最大程度上简化手术、提高效率；

4. 骶髂关节脱位和/或骨折脱位，前路的复位内固定操作要比后路操作更容易，切口相关并发症更低；

5. 脊柱骨盆不连腰髂钉棒结合骶髂螺钉的三角固定的适应症比较局限，最适合腰骶小关节骨折脱位、骶骨碎裂移位程度严重等的情形，术后正常腰椎的部分节段活动受损而日后需取出内固定物，切口并发症相对较高，故而，能单边不双边，能替代则不用。

模拟手术：

模拟复位前

模拟复位后

模拟固定：腰髂钉棒 + 骶髂螺钉 + 耻骨联合螺钉

手术日期：

2020-06-09（伤后两周）

最终手术方案：

充分考虑病人骨折损伤特征、骨盆前环及一侧后环复位固定后对另一侧后环损伤的复位的积极作用等因素，保留同期完成所有手术的可能性，制定合理的手术方案：

1. 仰卧位，骶尾部垫高，下胸部、双侧季肋区、腹部、骨盆及双下肢消毒铺巾；先骨盆（先前环，再右侧后环，最后左侧后环），后股骨；

2. 骨盆前环先行闭合复位，成功则经皮耻骨联合螺钉内固定，失败则Pfannanstiel入路双钢板内固定；

3. 经右侧髂窝入路，切开复位右侧骶髂关节骨折脱位，“八”字形钢板 +骶髂螺钉内固定，先置入部分螺纹骶1骶髂螺钉加压固定，后应用“八”字形（中和）钢板；

4. 透视确认左侧骨盆后环骨折移位的复位情况，如相当程度上复位，则继续进行闭合复位内固定，应用一枚部分螺纹骶1骶髂（拉力）螺钉固定，再应用一枚全螺纹骶1骶髂（位置）螺钉固定；如无复位，则俯卧位左侧腰骶部旁正中入路，切开复位三角（腰4/5至髂骨钉棒 + 骶1骶髂螺钉）固定；

5. 最后进行股骨骨折的闭合复位髓内钉内固定。

术中情况：

仰卧位，骶尾部垫高，下胸部、双侧季肋区、腹部、骨盆及双下肢消毒铺巾：

1. Webber钳经双侧耻骨结节夹持复位经右侧耻骨体骨折的耻骨联合分离，不可实现，反而出现耻骨联合交锁（重叠，原因：右侧耻骨体骨折、骨盆双侧后环的骨折移位严重）；

2. 转为经Pfannanstiel入路，切开复位双钢板内固定，于耻骨后（Retzius）间隙放置一根引流管，冲洗，缝合切口；

3. 经右侧髂窝入路，切开复位右侧经骶骨右翼压缩骨折及髂骨后部小新月形骨折的骶髂关节脱位，见骶髂关节软骨剥脱，予以清除，触诊真骨盆内部及外部的骶髂关节两侧骨质边缘 + 透视确认复位情况，置入骶1骶髂螺钉导针，沿导针置入部分螺纹骶髂（拉力）螺钉；

骨盆前环复位后，后环两侧的骨折移位仍明显

右侧髂窝入路，克氏针插入骶骨翼帮助显露，克氏针临时固定骶髂关节，置入导针

置入骶髂关节拉力螺钉，可见骶髂关节间隙缩窄收紧，与清除剥脱的关节软骨有关

4. 神奇一幕出现： 透视发现左侧骨盆后环经骶骨左翼 Denis 2 区的垂直不稳定型骨折 很大程度上得以复位，后路的切开复位内固定显得不必要；

骨盆前环和右侧后环损伤复位固定后，左侧后环损伤在很大程度上得以复位

5. 为了增进左侧骨盆后环损伤的复位，双侧腋窝及左下肢轴向牵引，透视确认复位情况进一步改善，应用克氏针经髂骨、骶髂关节、骶骨左翼至骶椎体进行临时固定；

进一步复位后，插入克氏针临时固定骶骨骨折部

6. 剩下的就是经皮置入左侧骶 1 骶髂螺钉导针及螺钉的操作：导针就位后，先应用一枚部分螺纹骶 1 骶髂（拉力）螺钉固定，再应用一枚全螺纹骶 1 骶髂（位置）螺钉固定；拉力螺钉置入时需严格体会手感并严密透视监视骨折端，避免过度加压而加重神经损伤；缝合穿刺切口；

置入左侧骶髂螺钉导针

先置入并收紧骶1骶髂（拉力）螺钉，注意风险防范

再置入一枚位置螺钉增强固定

7. 经右侧髂窝入路置入“八”字形（中和）钢板，新月形骨折块于髂嵴青枝骨折而稳定，未予固定，于真骨盆及髂窝内放置一根引流管，冲洗，缝合切口；

8. 骨盆手术完成后，时间尚且允许进行左侧股骨骨折的闭合复位髓内钉手术：因为双下肢均消毒铺巾于无菌区，所以，左下肢的长度和旋转的重建变得容易。

粗克氏针经转子间嵴插入股骨近端，纠正近端外旋，然后插入导针

中间长节段的轴向劈裂利于闭合复位和导针置入操作

术后情况：

术后24小时：生命体征平稳，切口疼痛轻（VAS评分：2分），鞍区痛觉过敏消失，肛门、提睾反射同术前，左踝及足肌力及麻木情况同术前，双下肢等长，右髋部及下肢可自由活动，左下肢可小范围主动活动，加强被动功能锻炼；术后一周：VAS评分：0分，半坐卧位无碍，阴茎可勃起，左膝关节可在双手协助下屈曲至约120°，灵活性差。

术后影像：

术后康复计划：

1. 病人可床头抬高，靠床半坐卧位，3~4周；可翻身，侧卧或俯卧；

2. 加强左下肢，特别是膝关节的主被动活动，术后一周内尽可能恢复最大活动度，后续逐渐恢复灵活性；

3. 术后4~6周内暂避免骨盆部及左股部负重，期间进行肌肉力量及活动度的训练，之后依据骨折愈合情况逐渐进行保护性限制性负重（拄双拐和/或佩戴支具）；

4. 骨折愈合后可逐渐完全负重并恢复体力劳动；

5. 定期复查，了解骨折愈合和功能康复情况；

6. 等等。

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