系统回顾｜腹横肌平面阻滞（下）

01

临床适应症

文献表明，腹横肌平面阻滞已用于多种外科手术。出于本文的目的，把“多模镇痛”的术语定义为至少使用两种非阿片类镇痛药（例如，对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药，加巴喷丁类药物，氯胺酮，局部麻醉药伤口浸润）外加口服或胃肠外阿片类药物。

02

剖宫产

基于当前的证据，不建议使用后入路或外侧入路的腹横肌平面阻滞复合于已经应用了长效阿片类鞘内注射作为多模镇痛策略之一的剖宫产术后患者。然而，这两种入路对接受鞘内吗啡注射存有禁忌的患者或全麻下进行剖宫产患者的术后镇痛仍有意义。

03

子宫切除术

基于当前的知识，笔者不建议使用外侧入路的腹横肌平面阻滞用于腹腔镜下的子宫切除术。需要进一步的试验来确定后入路的腹横肌平面阻滞用于腹腔镜子宫切除术的获益。尽管目前的证据支持后入路或外侧入路的腹横肌平面阻滞用于开腹的子宫切除术，但笔者认为仍需要进一步评价腹横肌平面阻滞在开放式子宫切除术后采取了包含加巴喷丁类，氯胺酮或鞘内阿片类药物进行了多模镇痛后的作用。

04

腹腔镜胆囊切除术

根据目前的数据，我们建议进一步研究以确定（肋下）腹部横断面提供临床收益在多模式镇痛方案的背景下包括应用对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药药物和切口局部麻醉药浸润下的效能如何。如果操作者决定在腹腔镜胆囊切除术中进行腹横肌平面阻滞镇痛。笔者建议采用肋下入路(来替代外侧入路）。

05

结直肠手术

根据目前的理解，建议使用胸段硬膜外镇痛用于开腹的结直肠手术。但是，对于有椎管阻滞禁忌的开腹手术患者，肋下入路的腹横肌平面阻滞仍是一种有效的替代镇痛选择。因此，建议进行更多的研究以明确对于腹腔镜结直肠手术患者，在进行多模镇痛的情况下，（外侧入路）的腹横肌平面阻滞是否能带来更多的收益。

06

阑尾切除术

根据现有的证据，我们建议对于开腹的阑尾切除术选择后侧入路或外侧入路的腹横肌平面阻滞。当前证据不支持外侧入路的腹横肌平面阻滞用于腹腔镜阑尾切除术。需要进一步研究并阐明肋下入路或后入路在腹腔镜下阑尾切除术中可能带来获益。

07

腹股沟疝气修复术

对于腹横肌平面阻滞在开腹和腹腔镜腹股沟疝修补术研究有很多 。最近的荟萃分析收集了2017年以前的关于腹横肌平面阻滞用于疝修补的资料。外侧入路或后侧入路的腹横肌平面障碍与未进行阻滞或仅进行切口浸润的患者相比，具有更低的疼痛评分和阿片类药物消耗。事实上，Petersen等人已表明外侧入路的腹横肌平面阻滞提供了与髂腹股沟复合切口浸润类似的镇痛作用。对于腹腔镜腹股沟疝修补术，有两项试验也发现外侧入路的腹横肌平面阻滞与未阻滞和切口局部麻醉药浸润组相比疼痛评分更低、阿片类药物需求更少。用于腹腔镜双侧腹股沟疝修补术，腹膜前局麻药的滴注优于外侧入路。目前，在所有已发表的试验中开腹和腹腔镜腹股沟疝修补术，只有一项试验采用了推荐的多模镇痛疗法进行对照，采用的多模镇痛为对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药药物以及局麻药浸润。需要进一步研究以确定腹横肌平面阻滞是否在多模镇痛中带来额外的获益。总而言之，根据目前的资料，我们建议进一步研究以明确腹横肌平面阻滞在开腹的或腹腔镜下的腹股沟疝修补术中应用了包括对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药和局麻药浸润多模式镇痛后是否仍能带来额外的获益。

08

前列腺切除术

迄今为止，有3项研究对开腹前列腺切除术给予腹横肌平面阻滞进行了研究。3项试验中的2项未能在其中发现明显的与腹横肌平面阻滞相关的获益。因此，我们不建议将其用于开放式前列腺切除术。但是需要进一步明确外侧入路或后入路的腹横肌平面阻滞与腹腔镜下前列腺切除术的关系。

09

减重手术

目前，有3项关于腹横肌平面阻滞应用于（腹腔镜）减重手术的研究，其中2项研究报告显示 ，腹横肌平面阻滞可减轻术后疼痛的得分和止痛药的消耗，以及缩短了卧床时间和禁食时间。尽管具有统计学意义，但疼痛分数的差异为（0到10分小于2），24小时静脉注射吗啡（3.1mg），提前下床活动时间（少于或等于1.7小时），经口进食（2.4小时）。仅有1项试验中使用多模镇痛方案（即对乙酰氨基酚，手术结束时酮咯酸和局部切口麻醉药浸润），Albrecht等人的研究认为（肋下）腹横肌平面阻滞与之相比并没有明显的临床优势。因此，需要进一步研究腹横肌平面阻滞对于多模镇痛的价值。

10

腹横肌平面阻滞的并发症

根据目前的知识，必须注意可以看到针头的整个长度，防止穿透腹横肌和腹膜从而最大程度地减少股神经阻滞和内脏损伤风险。此外，对于凝血功能障碍的患者需全面权衡风险及收益。最后，除了遵守局部麻醉剂的最高剂量外，出于谨慎考虑，麻醉医师应考虑使用稀释局部麻醉剂以及添加肾上腺素延迟局部麻醉药的血浆吸收，特别是在局部麻醉中毒风险较高的患者。而且，与外科医生及时沟通对于避免过量用药至关重要，以防止局麻用药与腹横肌平面阻滞用药量的累积性中毒。

11

可替代腹横肌平面阻滞的技术

从解剖学的角度来看，腹部的躯干阻滞可以在神经轴的任何地方（比如骶管阻滞）进行和神经椎附近（例如胸椎旁阻滞，竖脊肌平面阻滞，腰方肌阻滞）到终末的腔隙（例如，腹直肌鞘阻滞）或末梢神经（例如，髂腹下神经和髂腹股沟神经）。

12

腹横肌平面阻滞与骶管阻滞（小儿）

三项随机试验比较了儿科的超声引导下（外侧或后侧）腹横肌平面阻滞和（体表定位或超声引导的）骶管阻滞进行的下腹部手术（包括输尿管膀胱造口术，疝气，睾丸切除术，膀胱切除术，睾丸蒂扭转）。在两项试验中，腹横肌平面阻滞与骶管阻滞相比具有明显的镇痛优势，因为患者术后24小时需要的吗啡（0.05mg/kg vs. 0.09mg/kg）更少。此外，在术后6小时至24小时间隔诉诸疼痛的患儿更少（44％ vs.75％）。但是，另一项试验未能发现明显差异在疼痛和止痛药的使用量方面腹横肌平面阻滞和骶管阻滞之间具有明显差别。

13

腹横肌平面阻滞与胸椎旁阻滞

迄今为止，只有一项试验比较腹横肌平面阻滞和胸椎旁阻滞。在2012年，Melnikov等人比较了双侧超声引导的外侧入路的腹横肌平面阻滞与双侧胸10椎旁神经阻滞用于腹部直切口的全子宫及双附件切除术。虽然腹横肌平面阻滞累积阿片样物质（ketomebidon）显著较高的,但在24和48小时，没有组间疼痛评分和患者满意度方面的差异。

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腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞

四项随机试验比较了超声引导下外侧入路的腹横肌平面阻滞和腰方肌阻滞（局部麻醉剂注射到腰椎方肌的前外侧QLB1）其结果相似。在剖宫产、开腹子宫切除术、腹股沟疝修补术、睾丸固定术和下腹部手术，腰方肌阻滞的24小时内吗啡消耗量比腹横肌平面阻滞减少2.5-7.5mg。此外，腰方肌阻滞具有更低的疼痛评分,两项研究结果显示腰方肌阻滞的镇痛时间时间延长了80％。

15

腹横肌平面阻滞与髂腹下、髂腹股沟神经阻滞

根据目前的知识，我们建议使用前外侧入路的腰方肌阻滞代替外侧入路腹横肌平面阻滞用于下腹部手术（例如剖腹产，子宫切除术，腹股沟疝气修补术和睾丸固定术）。鉴于这些并不完全一致的结果和初步发现，需要进一步试验进行比较外侧入路与后入路的腹横肌平面阻滞与骶管阻滞，胸椎旁阻滞，腹直肌鞘阻滞与髂腹下和髂腹股沟神经阻滞。

16

研究展望

尽管发现了相互矛盾的结果，且受到证据缺乏的困扰。从这些随机对照试验中，仍然可以提出某些临床建议（表1）。

总体而言，

1. 腹横肌平面阻滞在开腹的阑尾切除术（外侧入路与后入路）是最有优势的。

2. 外侧入路的腹横肌平面阻滞不建议用于腹腔镜子宫切除术、腹腔镜阑尾切除术和开腹的前列腺切除术。

3. 但是，对于有椎管内吗啡注射禁忌的患者或胸段硬膜外镇痛禁忌的患者。腹横肌平面阻滞仍可以作为剖宫产（后入路或外侧入路）和开腹的结直肠手术（肋下或外侧入路）的镇痛选择之一。

当前，认知的短板在于，需要进一步调查（表2）中的内容。

最后，除了术后疼痛评分和阿片类药物消耗，还应评价包括成本分析在内以及住院时间之类的客观指标。