隐形杀手来袭，我们该如何应对——一例静脉血栓的案例分析

　　来源：健康界 作者：袁晓倩、李月婷、厉春林 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科（转载已获授权）

　　摘要

　　静脉血栓栓塞症（VTE）被称为“生命的隐形杀手”，是常见的、极为严重的致死性血栓性疾病，但一直未被充分重视[1]。据了解，静脉血栓栓塞症占院内死亡原因10%，占高龄患者死亡原因39%。1/3的VTE患者10年内发生血栓栓塞后综合征（PTS) ，每次发作的治疗费用不菲[2]。现在临床上越来越多的患者因病情的原因出现了静脉血栓，我们该如何做才能有效的预防患者发生静脉血栓，当患者发生了静脉血栓后我们又该如何应对？

　　案例介绍

　　黄某，男，49岁，因癫痫反复发作入院。入院颅脑MRI显示右侧额叶、顶叶及放射冠区较大范围脑梗死，有高血压病史，入院查体身高173cm，体重70kg，体温36.5度、脉搏87次/分、呼吸20次/分。患者于6月11日行开颅占位显微切除术，术后神志清楚转出NICU，患者6月12日因左侧肢体持续抽搐转入NICU，6月13日转出NICU，留置胃管，予肠内营养。患者于6月15日测D-二聚体定量显示纤维蛋白原1.89g/l，6月16日行双上肢双下肢彩超显示双侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧大隐静脉曲张。

　　案例分析

　　问题1：黄某为什么会形成静脉血栓？

　　问题2：我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成？

　　问题3：静脉血栓形成后，我们该如何处理？

　　案例反思

　　问题1：黄某为什么会形成静脉血栓？

　　静脉血栓评估节点：入院（转入）、术前、术后、出院（转出）、病情发生变化时。对入院病人、转入病人、普通手术病人、以及急诊手术病人均需在4小时内进行静脉血栓风险评估，根据评估风险等级落实相关的静脉血栓预防措施。患者治疗及病情发生变化时需再次（4小时内）进行静脉血栓风险评估。

　　患者治疗变化包括：手术，行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗，中心静脉导管置入，石膏固定，牵引等。

　　患者病情变化包括：活动能力下降，感染，严重腹泻，脑梗，心梗，肺功能障碍，血液相关检查结果变化等。

　　评估工具[3]：Caprini评分量表、Autar评估量表

　　Caprini评分量表评估结果

　　分值 风险等级 预防方案

　　0 分 极低危 健康宣教

　　1-2 分 低危 基础预防

　　3-4 分 中危 基础预防，物理预防

　　≥5分 高危 基础预防，物理预防，药物预防

　　Autar评分量表评估结果

　　分值 风险等级 预防方案

　　0-9 低危 基础预防

　　10-14 中危 药物预防或物理预防

　　≥15 高危 药物预防和物理预防

　　Autar 风险评估模型因包含多个与骨科相关的影响因素，如骨盆及下肢创伤、使用助行工具、激素治疗、骨盆及腰部以下部位手术等条目，对骨科手术患者具有较高的针对性。

　　根据案例，黄某手术后，年龄49岁、有大的开放手术、卧床大于72小时，Caprini评分量表评分5分，为高危风险等级。黄某年龄49岁、BMI23.4，活动绝对卧床、脑血管疾病、神经系统手术，Autar评分量表评分为17分，为高危风险等级。由两个血栓风险评估表结合来看，患者术后为血栓发生高风险人群，应该采取基础预防、物理预防、药物预防。但是责任护士未对黄某进行有效的血栓预防措施，导致了黄某下肢血栓的形成。

　　问题2：我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成？

　　一、基本预防包括：早期活动、抬高患肢、静脉保护、改善生活方式。

　　被动运动：从肢体远端向近端的方向按摩患者的腓肠肌、比目鱼肌及股四头肌等，10-15min/次，3次/天，踝关节被动屈伸练习，膝关节被动屈伸练习，髋关节被动屈伸练习。

　　主动运动：踝泵运动、股四头肌功能锻炼、床边运动。

　　踝泵运动：（1）踝关节跖屈、背伸运动：嘱患者平卧于床上，双腿伸展，放松。缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组踝关节跖屈、背伸动作完成。双腿可交替或同时进行。建议每次20～30组，每日3～4次。可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。（2）踝关节旋转运动：嘱患者平卧于床上,双腿放松，略分开。以踝关节为中心，做360°旋转，尽力保持动作幅度最大，旋转一圈后放松。活动频率和强度与踝关节跖屈、背伸运动相同，可结合旋转动作一起锻炼。

　　股四头肌等长收缩（绷腿练习）方法：患者平卧于床上,双下肢放松，略分开。在不增加疼痛的前提下，绷直双腿，股四头肌肌肉收缩，保持这种状态10秒，放松休息10秒，这样一组股四头肌等长收缩动作完成。双腿可同时或交替进行。建议每次20～30组，每日3～4次。可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。

　　床边运动：站立状态下踝关节和小腿肌肉运动，赤足，自然站立，两脚交替或同时进行，尽可能抬高足跟，脚尖点地。

　　抬高患肢：当患者卧床时，肢下垫软枕或使用梯形枕（约25°），上半身抬高15°，膝关节屈曲15°，抬高下肢15~30°。促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。避免将软枕直接放在患者腘窝下和过度屈髋，以免影响下肢静脉回流。

　　静脉保护：

　　1、避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。

　　2、避免在血栓患肢行静脉穿刺。

　　3、尽量避免在下肢进行穿刺。

　　4、尽量避免股静脉置管。

　　5、尽量避免输注对血管有刺激性的药物。

　　6、动脉采血时，最好在桡动脉处采集，尽量避免在股动脉或足背动脉处采集血标本。

　　7、手术操作应轻巧，尽量避免静脉内膜损伤。

　　8、规范止血带的应用，提高穿刺技巧，尽量避免长时间扎止血带。

　　改善生活方式：

　　1、多饮水，每天饮水量>2500ml，稀释血液，保证机体血容量。

　　2、饮食应低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。

　　3、戒烟、戒酒、不熬夜，尼古丁刺激可引起静脉收缩，烟酒、熬夜均可使得血液粘稠度增高。

　　4、保暖、温水泡脚，低温可导致患者肢体血管收缩，血流减缓，有诱发及加重血栓形成的危险。

　　二、物理预防包括：分级加压弹力袜、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFP）等。

　　分级加压弹力袜：

　　GCS的款式主要有3种:膝下弹力袜、过膝弹力袜与连腰弹力袜。其中最为常用的是膝下弹力袜与过膝弹力袜。两种弹力袜各有优劣, 国内的指南建议使用膝下弹力袜[4], 国外指南对此尚未给出明确的推荐。

　　穿着时间：

　　1、自患者入院当天对患者进行VTE危险因子评估，如果VTE风险增加，入院时就应穿着预防。

　　2、术前两个小时开始穿着，术后可24小时穿着（评估无出血风险及其他禁忌症），持续使用时间达到4周。

　　3、更换压力带或洗澡时，中间间隔不要超过半个小时。

　　穿着方式：

　　1、时机：在早上起床时穿，此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态，肿胀还没有发生，很容易穿好。

　　2、若已起床应重新躺下平卧抬起下肢3-5min，使静脉血排空再穿。

　　3、穿时如遇困难,可用滑石粉涂擦患肢,以便容易套上。

　　穿着注意事项：

　　1、确保正确的尺寸选择，以保证最大效果；

　　2、不要让首饰或指甲刮伤弹力袜；

　　3、护理人员每班应检查患者的腿部情况，及时观察趾端甲床颜色、皮温、肤色、足背动脉搏动、感觉肿胀情况、患者的主诉等并记录,如有异常变化及时报告医师。

　　歇充气加压装置（IPC）：

　　1、使用前检查装置压力是否正常，电源、管路和腿套粘扣、机器报警系统有无异常。

　　2、使用过程中经常检查连接管有无打折、扭曲，装置有无漏气，加压时间与间歇时间是否正常。

　　3、美国胸科医师协会建议每天使用至少18 h[5]。

　　4、注意保暖，避免肢体受凉。

　　5、选择模式应逐次至足、小腿、大腿，通过气囊逐渐由下而上“挤压”，迫使血液回流，压力达到设定值后应保持不变，然后套筒气囊同时放气，血液流向下肢，周而复始进行。

　　6、使用时腿套松紧应适宜，以能伸进两个手指为宜。

　　7、使用时询问患者是否有疼痛等不适，逐渐加大压力，且以患者能耐受为宜。

　　8、需经常检查患者皮肤温度及颜色，有无红肿，患者有无不适并询问患者的感受，注意有无头晕、胸闷、呼吸困难及紫绀等不适症状，如有以上症状时暂停使用加压装置，应及时安慰患者，给予吸氧、适当抬高床头等处理，并及时报告医生配合处理。

　　足底静脉泵（VFP）：

　　1、保证脚套松紧适宜，患者感觉舒适。

　　2、对于肢体循环不良、皮肤易破损、肢体感觉迟钝、患有糖尿病以及组织存活能力不良的患者，应添加垫料，降低脉冲压力，并将脉冲持续时间设置为1s。

　　3、为达到最佳效果，腿部可稍下倾15秒，以保证良好的静脉灌注。

　　4、注意保暖，避免肢体受凉。

　　5、定期检查患者足弓能否直接感受到脉冲。

　　6、使用期间密切观察下肢周径、皮肤的皮温、颜色、感觉，发现异常暂停操作，及时报告医生行彩色多普勒血流超声显像仪检查。

　　三、药物预防：普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）：速碧林、克赛，维生素 K拮抗剂（VKA）：华法林，新型口服抗凝药：利伐沙班、拜瑞妥

　　药物预防需注意观察出血情况：

　　1、伤口出血：渗血量/引流量。

　　2、皮肤粘膜出血：瘀斑/鼻腔出血/牙龈出血等。

　　3、皮下出血：注射部位血肿。

　　4、消化道出血：黑便等。

　　5、遵医嘱定期复查凝血指标。

　　问题3：静脉血栓形成后，我们该如何处理？

　　深静脉血栓形成后的护理：

　　1、心理护理：

　　向病人做好相关宣教，耐心的与病人交流，缓解其焦虑情绪和紧张心理。

　　2、体位：

　　绝对卧床休息，仰卧位抬高患肢20度，膝关节微屈曲，使肌肉充分放松，患肢制动。

　　3、病情观察：

　　（1）病人的生命体征:有无呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等肺栓塞表现。

　　（2）患肢血液循环情况：每天自髌骨上10cm及胫骨下10cm处测量肢体周径，以了解肢体肿胀减轻情况，观察患肢的肌肉张力、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，做好记录。

　　4、嘱患肢禁止按摩和热敷，勿用力排便，勿突然改变体位，防止栓子脱落。

　　5、遵医嘱用药并做好药物护理。

　　血栓被称为隐形的杀手，为了预防血栓的形成，我们只有将预防工作做在前面才能防患于未然，加速快速康复一直是目前各大医院重点展开的工作，而预防血栓的形成更是其中重要一环，所以我们更应该学会如何应对！

　　参考文献：

　　[1]靖九江.静脉血栓栓塞症:生命的隐形杀手[N].中国医药报，2015-10-16(003).

　　[2]王雪敏. 预防静脉血栓栓塞症：未雨绸缪,化“险”为夷[N]. 医药经济报,2011-07-04(B06).

　　[3]杨如,徐仁华.不同量表在脑卒中患者深静脉血栓形成风险评估中的预测价值[J].滨州医学院学报,2019,42(01):39-45.

　　[4]中华医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.

　　[5]GIDDINGS J C,MORRIS R J,RALIS H M,et al.Systemic haemostasis after intermittent pneumatic compressio.Clues for the investigation of DVT prophylaxis and travellers thrombosis[J].Clin Lab Haematol,2004,26(4):269-273.