见招拆招30年，医药代表究竟是一股怎样的力量？

文 | 海若镜

编辑 | 杨中旭

6月上旬，国家药监局发布《医药代表备案管理办法（试行）（征求意见稿）》并公开征求意见，距离2017年第一版备案管理办法发布，已经过去了两年。

两年多时间里，药品“两票制”全面实施、仿制药一致性评价落地、带量采购扩围等改变着医药行业众玩家的行为。医药代表作为多方利益链上的一个“纽”，连接着药企、医药流通公司、医院和医生。在链条扭曲之时，医药代表被贴上“带金销售”的标签，背负着令病人“吃冤枉药、开冤枉刀、花冤枉钱”的骂名。

然而，医药、医疗、医保是系统工程，环环相扣。面对新版药代备案办法，RDPAC（中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会）前执行总裁、在医药领域从业超40年的卓永清言辞恳切：医疗机构是重要的相对方，但新版管理办法没有卫健委联名；仅要求医药企业负责，但医疗机构的筹资和收费、医疗专业人员的待遇不统筹解决，恐难以实现预期；处罚部分还不够清楚，是否有效存疑……

改变行业积习，令医药代表回归学术本位，是大势所趋。但在三医联动的系统里，疏通一个点，往往需要理顺一张“利益网”。

01

药代出道，内资药企勃发

1988年，还是西安理工大学辅导员的关平，自己砸了 “铁饭碗”，在朋友介绍下去了西安杨森，成了这家合资药企的第二个销售人员，也就是如今的“医药代表”。作为医药代表里的“前浪”，关平在圈子里颇有知名度，而他操盘过的药品名气更响些，白加黑、钙尔奇、善存……

刚去杨森，关平的薪资就比之前翻了一倍，5年后又翻了10倍。80年代末，粮票肉票还没退出舞台，药品交易则是通过省医药公司间的调拨，合资企业完全是新生事物。

1990年4月，杨伟强来到西安杨森，开始了组合式市场营销和培训。那年意大利世界杯，息斯敏的广告为企业打开了声量，“广告+学术”结合的产品推广方式渐成体系。

他们开始招兵买马，建立起一支医药代表队伍，邓建民、王丹青、胡友等多位药企高管从此处成长起来。西安杨森成为专业医药代表的“黄埔军校”，杨伟强则被公认为“校长”。

关平回忆，“我算是侥幸进去了，后来两年，公司招代表全都是学医、学药的，要求非常高。” 接受过系统培训的关平去跑市场，有二种路数，一种针对医药流通企业,另一种则直接针对医院。1992年以前，国内缺医少药，国营医药流通企业作为卖方，在与医院的交易中更有话语权。

关平第一次去哈尔滨市医药公司，拿出产品目录给对方看，再一介绍药品的优势，对方当即决定采购，买完直接送到医院。“当年商业公司卖药给医院，特简单，跟药剂科主任一说，就送进去了。”

也有被医药公司拒绝的时候，那关平便自己去跑医院。他和同事带着抗过敏药息斯敏，直奔丹东市一家医院的药剂科。药剂科主任拿不准，建议他们先去问科室医生，他们找到皮肤科李主任，详细地说明了这款药的优势和适用人群。主任说，“我做了这么多年医生，你们是头一个跟我介绍药品该怎么用的。走，我带你们找药剂科。”按这个方法，关平一天拿下了丹东市4家医院的单子。

学术推广卓有成效，西安杨森的年销售额从1988年的4000万，一下提升到1990年的1.89亿。渐渐地关平再跑医院时，也会遇到施贵宝、华瑞的同行。几家合资药企纷纷组起医药代表团队，1991年李卫民进入中美史克时，药代的薪资已经是医生、大学教师的4-10倍之多。“感觉我们那个年代，全国（医药）代表加起来，可能不超过100人。”

因为医药代表数量有限，总出差跑外地的医院，效率差强人意。西安杨森便委托地方医药公司，将当地医院的药剂科主任、科室主任都邀请来，集中开“产品推介会”，两个多小时将8个药品全部介绍一遍。一开始会给参会者发车马费，但因为不合规，后面改为发礼品。

好日子过了几年，到92、93年时，关平和团队发现，有的药品销量逐月下降。到医院回访才知道，以前送的笔、钥匙扣等小礼品不管用了，因为有人开始直接给钱，也就是最初的“带金销售”。一开始份额很低，30多元的药可能给到2毛钱回扣，不像后面的10%、20%甚至更多。

在丽珠医药市场部工作的李卫民也感到：风向变了。1994年他带着代表回访医院，发现一些医生已经是“有好处就动，没好处就不动”。尽管后面跳槽到诺华做OTC（非处方药）营销，处方药做得很少，但李卫民知道“圈里越做越难受了”。

1992年“南巡讲话”后，市场经济改革加速，以扬子江为代表的大量中国本土药企开始成长，到1998年，国内已涌现出几千家药厂，医药流通企业增至16000多家，药品供给端的充分竞争已然形成。

但是，需求端仍然锁着，公立医院几乎垄断了药品销售渠道，国内医药行业迅速转为供过于求。公立医院，成为医药代表竞相争夺的客户，争夺的一个手段便是“回扣”。在1992年到1998年6年间，药企输送给医院的回扣高达 21.5 亿元。越来越多的医药代表、代理商，加入到这条利益链。

“最高时候有的带到40%（回扣比例），我说这就不是医药代表了，不是医药代表该做的事。”在关平的记忆里，因为劣币驱逐良币，那几年合资企业过得很艰难，因为有合规要求，不能带钱、只做学术。为了在激烈的药品竞争中立足，他们尽力满足医生学术交流的需求，比如邀请医生、科室主任，去比利时参观药厂，了解国际医药最新研究动态。

“医药圈里，默沙东和西安杨森算是坚持得比较长，不带钱，但最后整个行业坏了，谁也没办法。”李卫民讲道，下一代的医药代表挣钱越来越多，能拿到药品差价、提成、活动费用，但在医生面前却愈发没有地位、不被尊重。

医药代表进行药品学术推广、帮助医生合理用药的职能，在大众视野里渐渐模糊，取而代之的刻板印象是“客情至上、带金销售”。

02

招标集采、药品零加成，见招拆招

带金销售，在各行各业并不鲜见。小到90年代刘强东开餐馆，采购员吃回扣；大到近日阿里淘宝直播运营负责人被指贪腐，有权力的地方，就有权力寻租的可能。但在市场多次博弈中，买卖双方总会找到价格、品质、销量之间的平衡，否则就会被淘汰出局。

药品供需交易市场上，作为供方的医药生产、物配企业，在市场机制下面临激烈竞争；而另一侧，作为药品需求方的公立医院等终端，垄断着90%的医疗服务市场。药品同质化的时代，渠道为王，为了让自己的药进入终端医院、写入处方，医药代表需要打通层层“关卡”，持续维护各方关系。

对于公立医院而言，尽管享受一部分财政拨款，但整体却是“自收自支”，其主要收入来源有两项：医疗服务费、药品购销差价。但医疗服务价格受到管制、定价极低，卓正清讲到一个例子，“像住院费，1996年我到北京协和医院，院长告诉我，一张床位一晚只要100块，比外面宾馆便宜。”而16年后，湘雅医院正教授的挂号费也仅8元。

为了维系经营、激励医生，医院走向“以药养医”，医药代表和医院、医生形成“利益同盟”。面对n个厂家的药品，医生给病人开药时，往往只需一句“我觉得哪个药效果更好一点”，病人便会听从。

2001年，卫生部（今卫健委）、国家计委（今发改委）制定药品集中招标采购制度，规定医院作为集采主体，节省下的药品开支，可以留取部分用于自身发展。这部分合理区间是多少？发改委和卫生部几番拉锯，2006年，规定医院可收取的药品加成率为15%。

卡住了药品零售加成率，但招标机构“只招标、不采购”，医院采购价仍是和医药代表谈定，为了获取高收益，双方反而偏好将中标价做高。一些出厂价不高的药品，经过招标平台后，中标价比出厂价高出几倍到十几倍；区域的药代甚至会“串标”，以防价格压得太低，同行都没钱赚。

因此，一开始招标价格居高不下，而后，发改委又对药价进行直接管控。但当某些药品被杀价到无利可图时，这一药品反而“降价死”，因为控价不控量，当药代不卖、医生不开时，这个药也无法进入病患手中。

一种药被战略放弃后，只需改一改剂型、拿到药监局的批文，就能变身新药重新上市，卖出高价。2004年，药监局受理了10009种“新药”，是同期美国药监局的近68倍。2006年3月，钟南山在全国政协医卫界会议上炮轰“一药多名”，直指药价虚高与新药审批不严有密切关系。

“在郑筱萸（国家药监局原局长，2007年因腐败被判死刑）时代，批了太多新药，产品并没有什么特殊性。”李卫民讲到当时药品贿赂、提价“三部曲”：向上贿赂发改委管药价的人，提价；省市招标环节，再贿赂；让医生开处方，还是靠贿赂。

大处方、过度医疗，成为常态。在药品高速增长的时代，医院市场有三类大产品速增：全科辅助用药、抗生素、中药注射剂，这几类产品也是医药代表运作的结果。以至于有医院药剂科主任感慨：哪些药用量大不是医生说了算，是你们做药的说了算。

2008年，公立医院药品收入占业务收入的比例达46%。为遏制以药养医，2009年新医改推行基本药物制度和药品“零差率”，从基层医疗卫生机构开始试行，禁止基层卫生院获取药品统购差价。

在此举之前，卫生院药品销售不受15%加价率管制，采购价和零售价之间的差额归卫生院所有。因面临个体诊所、零售药店竞争，卫生院药品零售价不能高出竞争对手太多，因此有充足的动力和医药代表压低采购价，不需要医药代表通过回扣、返点做高价格。

2010年6月，“招投标、零差率”在吉林推行一个月后，很多地方反馈“进行不下去”。长春一家乡镇卫生院院长介绍，克林霉素之前的进价是12元，卖16元，招标后价格则达到25.7元。另外，取消药品加成后，乡镇卫生院的收入骤降，上述卫生院在2010年前5个月收入140万，实施基药制度后，4个月总收入降至50万，财政却无力足够补偿。

中国社科院学者朱恒鹏在多省市进行调研后得出结论：药品零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返利、回扣谋利。相比于直接降价，“回扣”会带来巨大的交易成本，诸如代理、开票、统方、医药代表的人力成本等，事实上反而变相提高了药品价格。

2012年-2014年间，药品零加成政策从基层医疗卫生机构，推广到县医院、三级医院等。从数据上来，2012年后公立医院院均结余增速放缓，2015年出现了8年间的首次下降，降幅达25%。但医药费却并没有降低：从2010年到2015年，门诊病人次均医药费从167元提高到235元，住院病人次均医药费从6415元提高到8833元。

零差率后，医院结余减少，医药费却依然高昂，差价去哪儿了？有研究医保的学者撰文疾呼：“本来要给医院的购销差价全部变成了回扣。”

03

代理制，权力与药品准入

涉及到“灰色收入”，会存在交易信任问题，这时候与权力紧密相关的关系、人情，堪比“货币购买力”。与合资药企自建销售团队的模式不同，在快速扩张过程中，内资药企更依赖多层级的代理商，通过发展当地有社会资源的人成为医药代表，寻求写入处方的通行证。

“代理制是怎么样呢，你信不信，在任何一个地方，都有跟院长关系不错的人，比如院长的妻子、外甥，谁跟院长关系不错，就把产品包给谁，那这个产品进医院就没问题了吧？如果需要讲药，再雇专业的代表做兼职。所以代理商大多是在当地有资源的人，他不养员工，就按销量给医药代表提成。”在代理制药企工作了12年的资深医药经理人冯杭解释道。

经历过团队制、代理制，冯杭认为选择代理制，药企可以降低管理成本。特别是招标制度兴起之后，每个省的招标时间不一样，在各地自建投标、销售团队对药企而言不现实，所以药企会通过有渠道资源的省代、市代进行销售，这也是大包商、小包商“底价包销”模式兴起的源头。但是，在这种机制之下，“社会上有公权、有资源的人，肯定会被卷进来”。

一瓶药获批之后，想要进医院，得经过主治医师、药剂师、药事会、副院长/院长四关：医药代表先“搞定”一位主治医师；主治医师填写一份药品申购单，报给医院药剂科；药剂科将申购单提交给医院药事委员会，几位委员通过此药后；再由主管副院长签字，这样新药才算进入医院、纳入院方用药计划。“每个环节，要花费几千元到几万元不等。”一位老医药代表讲道。

2005年，《中国新闻周刊》一位医药口的记者在参加会议时，看到工作人员拿着卫生部联络薄，摊开的那页恰是卫生部医政司一位在任领导的电话，出于职业本能，他想要抄下号码，对方却一把夺过本子，说：“这个号码，你要是卖给医药代表，值30万。”电话号码只是提供了触及权力的可能性，而这个可能性在15年前就值30万，能在北京四环买一套小60平的房子。

为了能够获得准入权，交易的东西，已不止于钱。“收现金的还是小医生，大医生直接解决孩子在国外上学、在北上广买房之类的大需求。”一位医药代表出身的从业者讲道。代表之间交流时也会调侃：卖这几种药，是供医生日常开支；这几种药，供他出国用；另外几种药，能供医生买房子。

从2000年开始到2014年，对药品价格的管制一直在加码，但看病贵、看病难的问题，却不曾得到缓解。相反，权力的集中催生了一系列寻租悲剧，2014年，被称为“天下第一司”的发改委价格司，五位曾经直接或间接管理过药价的司长、副司长被带走调查。医疗领域的贪腐频繁被曝光，许多医术一流的医生和科室主任，也因此而断送了职业生涯。

贿赂、回扣的成本，都会被加进药品最终价格里。因此在媒体报道中，医药代表被指认为腐化医生和医院的“罪魁祸首”，是药价虚高的症结所在。三明医改操盘手詹积富曾说：“如果全国300万医药代表大军不消失，不转行，老百姓不可能不吃冤枉药，开冤枉刀，花冤枉钱！”

然而，在2019年9月，詹积富接受采访时，却解释道：“改革第一阶段，我拿医药代表开刀，得罪了不少人……客观地说，现在的医疗问题是表象，本质问题是在药品、耗材流通环节中的虚高和回扣的腐败。所以我一直讲这个事，医改本质就是一场反腐败斗争。”

04

两票制，令代理商伤筋动骨、销售费用转移

几番调控医院终端药品加成率、价格，药价虚高的“瘤”依然存在，但医保控费已是箭在弦上，改革开始指向药品流通环节的“栓塞”。药品出厂价与入院价之间，几倍甚至十几倍的差额，如何被 “洗”成现金、进入各利益主体囊中？中间环节的水分能否挤得干净？

2013年初，上海一家小旅行社因虚开巨额发票被警方盯上，这家年营收数亿元的小公司背后，牵连出葛兰素史克中国一场巨额商业行贿案。除了一线的医药代表涉及在内，多位高管亦悉数被捕，管理公司数亿元预算的副总裁梁宏承认，在药品价格中，“运营成本“大概占药品价格的百分之二三十。

其中，医药代表会以讲课费、参会费、旅行费等名目开具发票、套取现金，向医生输送回扣，这部分占药价总额的7%-10%左右。“财务、审计部门默认我们（医药代表）在作假，但作假也要做得真一点。”另外，公司与政府部门、专家打交道时，开不了票的支出，就通过旅行社虚报会议人数、虚开会议费等方式开票支取，少则四五万，多则五十万。

面对这场大起底，众多药企噤若寒蝉，一些外资药企直接给医药代表放了一个月的假，那个月都不用跑医院。

程康2012年从中科院硕士毕业后，进入外资药企S公司成为一名医药代表，入职后培训、熟悉产品/区域、参加RDPAC考试等，原本紧锣密鼓，放假也令他思考身处的医药大环境。很多医生的个人利益，通过医药企业转移支付来实现，形成了业务闭环；“但医生工作真的很辛苦，而且收入和工作强度不对等，所以医生价值有时会体现在药品/器械的定价空间里。”

“外企做得比较好的一点是，我们真觉得自己的药效果好。”为了跟医生多聊聊药品，程康几乎每天都泡在医院，白天医生出诊忙，就等值夜班时夜访。他也羡慕一些内资药企代表，每个月只用固定几天来医院统方（统计用药量）。

“有个很有意思的现象，外资药企的代表基本都背双肩包，里面放着投影仪、电脑或iPad，而内资代表大多提单肩包或手提袋，里面装信封和现金。”事实上，面对激烈的入院竞争，内资外资药企有时都会用“带金”叩开科室之门，而内资药企更依赖代理商。

药品经销体系，通常有2-3级代理商，总代-省代-市代的链条并不长，但终端资源掌握在不同人手里，所以存在“层层转包”。为了将药品出厂价、入院价之间的差额变成现金，并有效避税，部分医药代表会“过票洗钱”，令药价低开高走。

何为过票？制药企业以10元/瓶的底价，将药品卖给一级代理商，而医院中标价格为100元。在具体操作时，医药代表引导药厂以底价10元卖给过票公司，过票公司开具92元的发票和供货清单给医药公司，医药公司收取约5%-8%的利润点后，以100元卖给医院。现金流虽然从过票公司走了一道，但药品并不需要转运，直接由医药公司从药厂配送至医院。

过票公司会通过多种方式综合避税，并在扣除税费、通道利润后，将经手的现金返给医药代表。在这种情况下，药品的销售费用主要发生在流通环节，由代理商加载到药价中。

（两票制前后药品价格机制，制图：海若镜）

2016年12月，央视新闻频道播出《高回扣下的高药价》专题调查，暗访了上海、湖南6家大医院，曝光医药代表给医生的回扣高达35%-40%，并在节目中再次报道了福建三明市“三医联动”的医改样本——由医保统筹，联合限价采购，执行“两票制”切断流通领域利益链条。

图片来源：毕马威，《三明医改专项研究报告》，2016年12月

三明医改的经验开始在全国复制，2017年1月，国务院 《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，实施药品采购“两票制”改革：药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票。9个月后，全国所有省份均已制定实施两票制的时间表。

两票制推行后，在开票、走款流程中，代理商的医药代表以及过票公司难以插足，大包商、小包商以及挂靠代理商的自然人医药代表，受到极大冲击。一部分人转型自建CSO（销售外包）公司，在局部地区直接和制药企业对接，维护终端渠道，收取“信息咨询费”，2017年新增注册的CSO公司就达到了49400多家！一部分人则带着客户和人脉资源投靠药企，成为自销团队的一员。

尽管制药企业仍普遍需要代理商的资源，但两票制后，原本的药品底价包销，转向佣金制代理，制药企业掌握了代理商的利润和运营费用，对市场的控制权、话语权有所增强。

“两票制后，医药代表肯定是变多了。每一家企业都想直销、想节省成本，如果能做到它肯定已经做了，选择代理也是因为能提高销售效率。以前回扣的空间体现在代理商手里，两票制后，这部分转移到了上游药企。”中国医药企业管理协会一位分析人士表示。

这一“转移”，在药企销售费用率上体现出来，因此制药工业普遍“增收不增利”。2012年-2016年间，A股制药板块的化药企业销售费用率稳定在20%左右，2018年提升至32.29%，相较于两票制全面推行前的2016年，提高了11.36%。

数据来源：wind

2019年年营收排名前20的A股化药企业中，有14家上市公司销售费用率近3年显著提高，其中有2家药企2019销售费用率超过53%，4家超过43%，9家超过35%。

单纯的两票制能否遏制回扣、降低药价尚且存疑，但紧接着，4+7带量采购来了。

05

带量采购、备案制，医药代表面临“收编”

两票制之后，关平用四个字来形容药品代理商的日子——“度日如年”。谈起“4+7”带量采购扩围后，医药代表未来的职业生涯，这位“初代目”说道，“要理解政策形势，顺势而为。”

推行“4+7”带量采购，国家医保局的目标是“腾笼换鸟”，结束仿制药高毛利时代，腾出更多医保资金覆盖专利创新药物。在此改革推行之前，国产仿制药“一致性评价”逐步落地，设置了能够量化的药品质量标准，成为仿制药参与竞标的准入门槛。

2018年6月，国务院常务会议部署开展国家集中采购试点，在11个城市，针对仿制药、过了专利期的原研药，“打包”医疗终端的采购量，向药企“团购”定量的药品。另外，通过医保目录谈判准入机制，将部分创新药纳入医保报销范围，激励药企“以价换量”，这才有了医保局与药企的“灵魂砍价”。

今年初，武汉带量采购胰岛素议价现场，面对联采办专家组在全国最低价之下的再压价，企业一位女代表当场落泪，哽咽着说，“希望能考虑一下我们暂时的困难……公司里也有像我这样人到中年的。”4+7后，许多依赖单一品种的药企面临生死抉择，而这场令行业洗牌的暴风雨才刚刚开始。

2019年，带量采购扩围后，药企独家中标的规则也扩大到“多家中标”。药品销售，原本需付出35%的市场准入和推广费用，中标后这部分直接 “砍掉”，做这部分工作的医药代表团队，面临裁员和失业挑战。

“带量采购保证了公司的销量，但因为药品单盒价格降低了很多，公司为完成收益，会降低人力成本和市场费用”，在外资药企工作了八年的医药代表沈林讲道。

2019年下半年外企开启裁员潮，国内多家龙头药企也在调整销售队伍。二轮集采中，赛诺菲的抗血栓药波立维中标，价格从15元/片降低到2.54元/片，不久后波立维医药代表团队被解散。乙肝药恩替卡韦、降胆固醇药阿乐（阿托伐他汀钙片）等品种集采后，也不再有医药代表去推。

业内普遍认为，过了一致性评价的仿制药，医生往往已经比较熟悉，不需要有太多的医药代表。上述中国医药企业管理协会分析人士认为，如果理顺医疗服务、药品、医保联动的机制，医药代表回归学术推广的本位，原本从事仿制药推广销售的医药代表会减掉90%；但创新药仍然需要代表向医生传递药品信息，整体算下来，目前国内300万医药代表可能会减少80%。

面对"医药代表遭遇大封杀“的论调，7月1日，药代圈自媒体罗湿兄回应道：涉及到商业的，哪个行业没贿赂？医药关系民生，所以关注度高。资本都是逐利的，想没有贿赂，不该封杀药代，而应规范市场和企业。

在RDPAC前执行副总裁卓永清看来，医药代表回到学术推广职能是大势所趋，但“仿制药不需要医药代表”的观点需要考量，首先有一些老药新用，上市多年的药物还是会有新发现；再者，每年都有新大夫入行，需要医药代表帮助他们了解并使用这些药物。

仿制药带量采购之后，中标药品价格被打到“地板价”，药企进行学术推广的预算、市场激励亦被压缩。卓永清认为，药品不像是糖果，谁都知道怎么吃，需要有人去传递药品用法用量，《药品管理法》也规定药企应当设置人员监测药品不良反应。“药品价格便宜了，但将来药品质量没有保障，药品信息传递的工作也没有人做，最后对整个国家和社会是不是最好的？”

6月初，新版《医药代表备案管理办法》（试行办法）征求意见稿出台，要求医药代表备案，需与药品上市许可持有人签订劳动合同或获得授权书。这意味着，医药代表将回归初期药企自建团队的模式。面对行业“动荡”，关平讲道“不是说国家出台了备案制度，然后医药代表散了，而是因为整个医药行业的销售格局变了。”

管理办法中，规定医药代表可通过多种活动进行学术推广，但不能承担销售指标，并具体到不得统方、收款、处理发票等。这一规定的践行并不容易，早在2013年葛兰素史克贿赂案曝光后，葛兰素就取消了医药代表个人销售指标，但6年之后又宣布中国以外区域恢复代表薪酬与销售指标挂钩的机制。

取消销售指标后，如何对医药代表进行考核？关平分析，这相当于企业兵分两路，一路做学术推广，一路是商务销售。考核负责学术推广的代表，可以选择一些定性的标准，比如拜访频率、与医生的关系等。

卓永清认为两者“很难分开，但不是绝对做不到”，从国际经验看，企业可选择销量之外的指标考核医药代表，如代表推广的药覆盖了多少张处方（不看药量，只看处方数量），来评估医生对创新药的认可度是否在提高。销售人员则不需要直接接触医生，只负责药品供货、物流、库存、催款等工作。

不论考核指标怎么划定，管理医药代表的目标之一是：避免医疗领域的贿赂。“解决医药贪污贿赂，需要多管齐下，一个关键点是医院给医生的钱够不够。如果医生待遇有严重不足，把药品管控住了，还可能从器械、检测方面动脑筋。”卓正清讲道。

20年来，药品政策改革一直在持续，看病难、看病贵集中表现在“药”上，但根源是“医”。管住药品回扣的供给方，更需从制度设计上，将市场竞争和激励机制引入医疗服务机构，消解回扣需求方的内生动力。

今年6月以来，医保局在北京、上海、佛山等30个城市试点，启动医保支付从“按项目付费”转向“按病种付费”，通过总额预付、结余留用，放权给医疗机构，激发医生主动遏制过度医疗。之前那些年拼命做高成本以获取更高利润的畸形模式，开始回归开源节流的正常商业模式。

带量采购之后，药品不再是医院的利润中心，处方药外流，催生“院外销售”模式成为新的风口，药品需求端的渠道垄断亦在松动。多方关于医、药的博弈还在继续，而医药代表圈子里流行着一句话，“年年难做年年做”。

（作者系《财经》研究员，应采访对象要求，冯杭、程康、沈林为化名）