这种心衰药物的肾脏保护作用，您get了么？

　　这是一例存在明显肾功能异常的心衰患者，在入院当天即启动了沙库巴曲缬沙坦治疗，并在随访过程中逐渐滴定至靶剂量，除心衰症状好转外，发现患者的肾功能也保持稳定甚至逐渐好转，揭示了沙库巴曲缬沙坦的心肾双重获益。

　　点评专家

　　胡大清 主任医师

　　武汉亚洲心脏病医院心血管门诊主任。担任中华医学会会员、中华医学会心血管分会会员；湖北省高评委成员、中华医学会湖北省医疗事故鉴定委员、武汉市医疗事故鉴定委员、武汉市江汉区调解委员会专家委员等社会职务。

　　主编或参编出版专业技术书籍等12部，发表医学论文40余篇。

　　多次参加加拿大心血管学术年会、新加坡国际学术年会、欧洲49界糖尿病年会，国内心血管病长城会议等学术交流活动。

　　ARNI可带来心肾双获益

　　血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的上市给心衰治疗带来了极大变革，其复合了脑啡肽酶（NEP）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）两种药物，针对肾素血管紧张素醛固酮系统和利钠钛系统发挥双重抑制作用。里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦可较传统药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利更显著降低心衰患者心血管死亡、心衰住院、心脏性猝死风险，成为了指南一线心衰治疗“新金三角”药物。

　　心脏和肾脏疾病危险因素相似，容易相互伴发、相互促进。有研究显示，我国慢性肾脏病（CKD）患者合并心衰的比例高达27.7%，心衰患者中合并肾功能不全的比例高达18%，心肾共病的干预刻不容缓。

　　肾素血管紧张素醛固酮系统和利钠肽系统在心脏及肾脏疾病的发病中起到了重要作用，从理论而言，双重抑制此两个系统的ARNI除抗心衰作用外，也应具有一定肾脏保护作用。PIONEER-HF已证实，应用沙库巴曲缬沙坦不增加患者肾功能恶化风险。PARADIGM-HF研究肾病亚组则进一步提示，沙库巴曲缬沙坦组患者肾小球滤过率（eGFR）下降率显著低于依那普利组，证实了此药物的心肾双重获益。

　　院内启动ARNI，心肾双获益

　　病例

　　（本病例由深圳市人民医院廖碧红医生提供）

　　★病例资料

　　▎基本情况：

　　患者男性，45岁。因“胸闷1月，气促半月”于2019年2月2日入院。

　　▎现病史：

　　患者诉1月余前因感冒后开始出现胸闷，为胸前区闷痛，活动后明显，每次持续约10~15分钟，休息后可缓解，在当地医院予以对症支持治疗后，患者症状未见好转。

　　半月前患者再次出现胸闷、性质同前、伴有气促，步行约1000米可出现气促，未引起患者足够重视，未行特殊处理，无明显咳嗽咳痰，无头痛头晕，无腹痛腹泻。

　　1天前外院查胸片示：左侧胸腔少量积液、左下肺少许炎症可能。

　　心脏彩超示：左室内径68毫米、左室射血分数（LVEF）39%。

　　为进一步诊治收入院。起病以来，患者精神可，睡眠、食欲差，大小便正常，体重近期无明显变化。

　　▎既往史：

　　高血压病史13年余，最高血压为170~180/110~120 mmHg，口服左旋氨氯地平2.5 mg降压治疗，平素血压控制欠佳。

　　▎体格检查：

　　体温36.2℃、脉搏112次/分、呼吸20次/分、血压168/100 mmHg；神清、呼吸平顺、双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音；心律齐、心界向左下扩大、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　腹软、无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，四肢动脉搏动对称，肌力、肌张力正常。

　　★辅助检查

　　▎实验室检查：

　　氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）15182 pg/mL、血肌酐183 μmol/L、肾小球滤过率37.55 ml/（min·1.73m2）、血尿酸478 μmol/L、总胆固醇5.18 mmol/L、低密度脂蛋白3.49 mmol/L。

　　▎心超：

　　左室后壁及下壁运动减低、升主动管、主动脉瓣轻度反流、二尖瓣中度返流、三尖瓣轻度返流、肺动脉轻度高压、左室整体收缩及舒张功能减低、LVEF 39%。

　　图1：患者入院心超

　　图2：患者入院心电图

　　▎冠脉造影：未见明显异常。

　　▎左心导管检查：

　　室壁运动弥漫性减低，瓣膜有返流，左心室心尖-流出道-主动脉无压力阶差。

　　▎入院诊断：

　　高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病、心衰、心功能Ⅳ级；高血压性肾病、慢性肾脏病3期、高尿酸血症。

　　▎治疗经过及随访情况：

　　初始治疗方案：起始沙库巴曲缬沙坦50 mg bid、美托洛尔47.5 mg qd、阿司匹林0.1 qd治疗。用药后患者无明显不适主诉。查体心率74次/分，血压125/81 mmHg。出院时复查肌酐172 μmol/L、肾小球滤过率40.36 ml/（min·1.73m2）、血钾3.77 mmol/L、NT-proBNP 7689 pg/mL。

　　随访过程：药物剂量调整如表1。5月9日复查LVEF上升至57%（图3），8月15日复查LVEF上升至58%。2020年1月复查时，LVEF上升至60%。

　　表1：患者药物剂量调整及辅助检查结果

　　图3：2019.5.9患者复查心超相关指标变化

　　病例小结：心衰是心血管疾病进展的结局，早期干预危险因素，如高血压，可显著延缓心衰进展。心脏重构是心衰进展的重要病理基础，除肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统，利钠肽（NPS）系统也参与了心脏重构的病理过程院内。研究证实，沙库巴曲缬沙坦用于门诊及病房患者可有效逆转心脏重构，降低住院率或心血管死亡（尤其猝死）风险，且滴定到足剂量获益更大。

　　★专家点评

　　▎胡大清主任对该病例做出如下点评：

　　廖医生给我们分享了一例通过入院即起始沙库巴曲缬沙坦治疗，后稳定降压保护心肾，逆转心脏重构的典型病例。

　　结合此病例，患者刘某因为感冒后出现胸闷、气促，入院收治。在他的胸片显示胸腔有少量积液，心脏彩超提示左室扩大，EF（39%）降低，冠造显示：冠脉系统呈右右型；LM未见明显异常；TIMI血流3级，室壁运动弥漫性减低，瓣膜有返流。

　　通过诊治患者为高血压性心脏病，且心功能IV级。依照心衰指南，给予沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg BID，并在随诊中逐渐增大剂量到200 mg BID，而射血分数逐渐恢复正常，且症状得到了改善。

　　通过此病例可以看到，在临床中要是遇到高血压合并心衰的病例，可以起始沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg BID，再慢慢滴定到200 mg BID，这是基于沙库巴曲缬沙坦双重的作用机制，既可以作用于NPS系统，同时也可以抑制RAAS系统。

　　在沙库巴曲缬沙坦的研究中，无论是PARADIGM研究还是PIONEER、TRANSITION研究，都可以降低住院率或心血管死亡风险，有效的逆转心脏重构，改善生活质量。所以我们推荐沙库巴曲缬沙坦应作为心衰治疗的优选。也希望该病例对临床医务工作者能有所启发。

　　本文仅供医学专业人士阅读和参考。