确定了，蠊缨滴虫才是罪魁祸首！| 检验与临床案例

赵镜灼1，曹贝1，马顺高2△，毕佳训2
1.大理大学临床医学院；2.云南省大理白族自治州人民医院检验科

蠊缨滴虫

隶属于原生动物门，鞭毛虫纲，超鞭毛虫目，缨滴虫科的缨滴虫属。该虫寄生于白蚁和蜚蠊（蟑螂）的消化道，可通过食入或吸入等方式侵入人体的呼吸道和肺组织中，引起呼吸道及肺部感染[1]。现将2019年大理白族自治州人民医院收治的1例蠊缨滴虫致肺部感染的病例报道如下。

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案例经过

案例经过

患者，男，55岁，农民。2019年3月9日因“咳嗽5年，喘息2年，加重伴发热20余天”入院。患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色黏痰多见，反复发作，逐渐加重。近2年来出现喘息，20多天前无明显诱因出现咳嗽加重、咳白色痰液，伴喘息、胸闷、发热、盗汗，无畏寒、咯血。

2019年3月8日胸部CT(图1、2)：双肺弥漫分布结节状、团片状、条索状高密度影，考虑职业性肺改变可能，不排除合并肺结核可能；双下肺感染。血常规：白细胞 12.40×109/L，中性粒细胞百分比77%，淋巴细胞百分比 3.7%，红细胞 5.25×1012/L，血小板 222×109/L，血红蛋白 170 g/L，嗜酸性粒细胞百分比0.8%。血生化检查结果：电解质、肾功能、血脂、心肌酶未见明显异常。

以“肺部感染、肺结核待排”收入大理白族自治州人民医院感染科。既往史：慢性咳嗽病史5年，粉尘接触史10余年，吸烟史20余年。体格检查：体温37.1 ℃，心率 71次/分，血压 112/71 mm Hg。一般情况较差，神清，双肺呼吸音粗，双肺闻及少量湿啰音。心、腹查体未见明显异常。

患者入院后完善相关检查。C反应蛋白（CRP）101.9 mg/L，降钙素原（PCT）0.56 ng/mL，红细胞沉降率25 mm/h。

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GAOKAO

诊疗过程

3月9日

抗感染治疗

予哌拉西林舒巴坦钠3.75 g抗感染治疗、氨溴索化痰、多索茶碱平喘等对症支持治疗，患者抗感染治疗效果欠佳，结核杆菌抗体免疫球蛋白（IgG）可疑（－），3次送检痰涂片均未检出抗酸杆菌，考虑合并肺结核可能。

3月14日

抗结核治疗

开始加用HREZ四联抗结核治疗，患者体温无明显下降。

3月17日

痰培养检出烟曲霉菌（+）

3月18日

抗真菌治疗

加用伊曲康唑抗真菌治疗

3月20日

检出“蠊缨滴虫 ”

1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM试验)正常，血培养阴性（－），纤支镜显示支气管炎症改变。支气管镜刷片：未检出真菌菌丝、抗酸杆菌，灌洗液培养无生长，肺泡灌洗液左上叶、右上叶均检出“蠊缨滴虫 ”（图3-5）,考虑蠊缨滴虫感染。

3月11-20日

反复发热，体温波动

患者仍反复发热，体温波动37.7～39.8 ℃，3月20日最高体温39.8 ℃（体温表见图6），经抗菌药物、抗结核、抗真菌治疗效果欠佳，于21日停药。

3月21-26日

抗滴虫治疗

改用奥硝唑静脉滴注，0.5 g/d抗滴虫治疗。3月21日患者最高体温39.1 ℃、22日最高体温38.1 ℃、23－26日患者体温恢复正常，未再次出现发热，咳嗽、咳痰、喘息情况明显减轻。

3月23日

复查血常规

复查血常规显示：白细胞7.02×109/L，中性粒细胞百分比50.1％，淋巴细胞百分比34.5%，嗜酸性粒细胞百分比5.1%。CRP 21.7 mg/L，PCT 0.09 ng/mL。

3月26日

诊断“肺蠊缨滴虫感染”

好转出院，出院后服用甲硝唑1 g/d，10 d一疗程。出院诊断“肺蠊缨滴虫感染”。电话回访未再次出现发热。

图1-2 肺部CT

蠊缨滴虫检出图片

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GAOKAO

显微镜下蠊缨滴虫的辨认标准

1

标本送检

支气管肺泡灌洗液取样后立即送检，2 000 r/min离心5 min，弃去上清液，取沉淀涂制2-3张玻片（制作涂片时应挑取黏液成分比较多的部位）。

2

高倍镜观察形态

低倍镜（10×10）寻找活动虫体，可见虫体晃动、抖动、泳动。高倍镜（10×40）下确认，单个虫体多为圆形、椭圆形或梨形，胞质半透，虫体宽约7-10 μm，长约10-45 μm，虫体前端鞭毛长约5-18 μm，有40－80根，呈环状排列，迅速摆动，鞭毛运动可推动虫体做有轨运动，也有一些虫体以自身为圆心原地旋转。

3

油镜观察虫体细节

蠊缨滴虫经瑞氏染色后，油镜（10×100）下可见虫体呈梨形、圆形或椭圆形，胞核偏向鞭毛一侧，核大且明显，呈深紫红色，胞质颜色较浅，呈淡紫红色，鞭毛呈淡紫红色的簇状排列，自然环绕在虫体尾部。

0 4

讨论

讨论

蠊缨滴虫是一种较少见的机会致病性寄生虫，陈树鑫等[2]于1993年报道了国内首例呼吸道检出蠊缨滴虫。蠊缨滴虫感染缺乏特异性实验室指标，嗜酸性粒细胞可增高或正常[3-4]。本文患者发热、CRP、PCT升高，考虑细菌性肺炎，经验性选用哌拉西林舒巴坦钠治疗12 d，未见明显疗效。CRP、PCT等常用的细菌感染指标在寄生虫感染时也可升高，患者经抗滴虫治疗后，复查指标下降，但PCT、CRP与蠊缨滴虫感染的相关性还需进一步探讨。患者经抗菌药物、抗结核、抗真菌治疗未见明显疗效，嗜酸性粒细胞百分比由0.8%升高至5.1%，后肺泡灌洗液中检出蠊缨滴虫，病原学诊断明确，出院诊断明确为“肺蠊缨滴虫感染”。

蠊缨滴虫寄生部位不同，患者临床表现不同：寄生在呼吸道时患者常表现为低热、咳嗽、黏液泡沫痰、量多、色黄，肺部呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音；寄生在支气管及肺时患者表现为剧烈咳嗽、胸闷、气急、窒息，每次发作持续10～60 min，似重症哮喘发作，肺部可闻及哮鸣音[1]。患者肺泡灌洗液镜检发现虫体，考虑致病强度不一，嗜酸性粒细胞增高程度不一可能与患者个体差异性、虫体寄生部位、寄生虫抗原的复杂性有关。

病例报道较少，患者临床上多表现为咳嗽、咳痰、发热、气促、喘息，缺乏特异性的临床表现，影像学上多表现为磨玻璃样阴影、多发条索状影以及片状实变影，难以与细菌性肺炎相鉴别，实验室指标缺乏特异性，嗜酸性粒细胞增高或正常，治疗上多在抗菌药物治疗无效后改用抗滴虫治疗取得临床疗效[5-6]，故其诊断多为排外性诊断，依靠肺泡灌洗液查找“蠊缨滴虫”以提供病原学证据。

现治疗肺部蠊缨滴虫感染的首选药物为甲硝唑，主要考虑该药是治疗阴道毛滴虫的首选药物，而且疗效显著，对阿米巴原虫同样有效；也有认为甲硝唑无效的报道，可选用依替米星、米帕林、复方磺胺甲噁唑、呋喃唑酮、盐酸依米丁、磷酸氯喹、左旋咪唑等药物[7-8]。

本次病例讨论提示：蠊缨滴虫感染缺乏特异性的临床表现、影像学特征、实验室指标，多数临床医生对其认识不足，诊断的病例少，常出现漏诊或误诊。对于有类似临床症状而抗菌药物、抗结核、抗真菌治疗效果不佳的肺部感染患者,有必要考虑蠊缨滴虫感染的可能性。检验工作者更应利用自身特长，明确蠊缨滴虫的形态学特征，给临床医生提供诊断的科学依据，减少临床的漏诊或误诊，提高诊疗水平。

特别说明：文章图4-5的提供者为大理州人民医院副主任技师査卫琴。

参考文献

［1］沈继龙.临床寄生虫学检验［M］.北京:人民卫生出版社，2012：190-191.

［2］陈树鑫,孟昭霞.人呼吸道发现蠊缨滴虫一例报告［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,1993,11(1):28.

［3］石玉玲,李林海,廖扬,等.26例肺部疾病患者合并蠊缨滴虫感染的诊断和治疗［J］.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2007，14(5):430-431.

［4］杨麦贵,杨铮,杨阳,等.蠊缨滴虫感染的诊断和治疗［J］.国际检验医学杂志,2014, 35(3):311-313.

［5］姚国忠,张波,迟维维.支气管肺蠊缨滴虫的致病机制探讨:2例报道及文献复习［J］.临床与实验病理学杂志,2008,24(6):747-748.

［6］张芳,李润生,张惠霞,等.支气管肺蠊缨滴虫感染2例临床治疗观察［J］.实用临床医药杂志,2010,14(19):83-84.

［7］邓彧斐,王丽萍.1例甲硝唑成功治疗肺部蠊缨滴虫感染的病例分析并文献复习［J］. 临床药物治疗杂志,2017,15(8):86-88.

［8］夏燕萍,李情操,卢雯君,等.蠊缨滴虫肺部感染4例分析［J］.上海预防医学,2016, 28(5):318-320.

编辑：姜旭 审校：陈雪礼