医疗纠纷：患者死于术后出血并发症，病历封存有争议判定医院全责

【摘要】李某某因在被告x医科大学附属x医院行冠脉造影及介入手术，术后出血死亡。2019年5月15日法院经审理认为，医方介入操作不慎致患者急性大量失血，持续14个多小时没有引起足够的重视。同时，原被告双方对住院病历共同进行了封存。但仍有部分在封存之前已经形成的病历和封存之后形成的病历未予封存。由此导致的不利后果应由病历的保管人医疗机构承担。判决，被告医院赔偿原告各项损失共计652602元。

【关键词】医疗纠纷，赔偿责任，司法鉴定，并发症，病历封存

一．基本案情

2016年11月7日，李某某因“发作性胸痛16年，加重1个月”入住被告x医科大学附属x医院处。行相关检查后，于2016年11月9日，行冠脉造影及介入手术术”。术后，李某某诉后背部疼痛、胸痛、胸闷、头痛及周身不适、烦躁、入睡困难，行相关治疗。11月10日，李某某仍诉胸痛、后背痛、周身不适，给予吸氧、镇静治疗。

后李某某出现恶心呕吐。13点50分，李某某小便后突发胸闷、憋气、意识丧失，经抢救无效于2016年11月10日16点17分宣布临床死亡。李某某死亡后，被告告知可行尸检明确死因，患方家属予以拒绝。

二．医方观点

我院医务人员回顾性看待本次治疗的整个诊疗过程，认为本次纠纷中，患者死因不明确。如因死因不明导致司法鉴定机构无法进行鉴定，导致举证不能的不利后果，应由原告自行承担。对原告所提出的诉讼请求，愿意按照法律规定承担相应责任，但不认可100%的责任比例。

患者16时死亡，家属于17时要求封存病历，所封存的病历为运行病历。根据卫计委的相关规定，完整的运行病历，包括入院记录、病程记录、术前讨论、授权委托书、手术知情同意书、手术记录、术后病程记录、抢救记录、会诊记录、各项检查报告、心电图、长期医嘱、临时医嘱。因而封存病历为完整的运行病历，为真实反映患者的疾病治疗、转归的所有资料。

而根据卫计委相关规定，死亡讨论应在死亡后l周内完成，本患者的死亡讨论在患者死亡后48小时内完成，并曾将讨论意见书面告知患者家属。而死亡通知单及完整病历首页按规定，应在患者办理出院时完成，患者家属办理出院时已交与患者家属，故未封存。

三．患方观点

原告认为，患者的死亡原因是被告未尽全面医疗义务，存在误诊、误治，过度检查、过度治疗、监护不当，治疗方案、治疗措施、急救措施延误、用药错误的多项严重过错导致，且被告未尽相应告知义务，侵犯了患方的治疗选择权；没有做好风险预案与评估工作；对于不应当出现的并发症没有做好防范和有效处理；术后处理及护理不当。

如果医院能够及早采取针对性、特异性、正确性的治疗措施，并尽到全面诊疗、护理义务，不出现重大失误，患者将不会出现迅速死亡的严重后果。正是医院的上述种种医疗过错直接导致了患者最终不幸死亡。病历也有不实和造假之处。医院的种种过错行为同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。同时也给原告造成很大精神伤害。

四．病历封存

病历是医疗过错及因果关系鉴定的重要鉴定资料，是判断医疗机构是否承担民事责任的重要依据。而病历封存具有证据保全性质，故如因一方过错导致病历未封存，进而对病历真实性产生争议，在无其他证据证明病历真实性的情况下，未封存病历不应作为鉴定检材。

原告方申请封存病历，并同被告一同封存了部分病历，但仍有部分病历未予封存，这种情况下，原告有理由怀疑由被告保管的未封存病历的真实性，而在双方当事人又均不申请进行电子病历鉴定的情况下，法院难以认定未封存病历的真实性，未封存病历不宜作为鉴定检材。封存病历应医患双方共同进行。如封存时，病历尚未完成，可先行封存已完成病历，在医疗机构按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

五．律师意见

依据现有病历可以看出：医方介入操作不慎致患者急性大量失血。患者的症状持续14个多小时没有引起术者和值班二线医生足够的重视，没有给患者做必要的检查来查明原因，以致病人错失宝贵的抢救机会；术者和值班二线医生对患者的症状判断有误，对病人的症状只采取镇静止痛抗焦虑治疗，没有查清原因前，采取镇静止痛和抗焦虑可能影响对病情的判断，对病情观察不利。

原、被告双方因对被告实施的医疗行为产生争议，于2016年11月10日17点30分左右对患者李某某的住院病历共同进行了封存。但仍有部分在封存之前已经形成的病历和封存之后形成的病历未予封存。对于封存之前形成的病历，未予封存，由此导致的不利后果应由病历的保管人医疗机构承担。

对于封存病历之后形成的病历，医疗机构作为病历的书写方和保管方，在已经封存部分病历的情况下，负有在病历书写完成后及时告知患方或代理人再次共同封存新完成病历的义务。现被告未尽到通知再次封存的义务，亦应当承担相应不利后果。

六．法院判决

2019年5月15日法院判决，被告x医科大学附属x医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告医疗费25020元、住院伙食补助费300元、护理费450元、交通费100元、死亡赔偿金475930元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费50802元，共计652602元。

七．小结

因病历未封存导致可作为鉴定检材的病历资料不完整，进而导致鉴定不能，无法查明被告医疗行为是否存在过错及该医疗行为与患者李某某死亡之间因果关系的不利后果应由被告承担，被告应对原告主张的合理损失予以赔偿。

【参考资料】1.专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。2.最高人民法院医疗案例12号：病历医疗风险。3.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。4.“引礼入法”与医事法律的建设。5.医疗纠纷-肿瘤篇：实际手术方式应与手术知情告知中手术方式一致。

【作者声明】本文为真实司法裁判案例，仅供以案释法之学习交流。若有侵权之处烦请告知删除。文中隐去当事人名称、属地信息。插图无版权纠纷。