细数凝血异常二三事

　　作者 | 程欣

　　审校 | 赵先进

　　单位 | 长治市人民医院

　　前言

　　谈到凝血异常，检验与临床都会闻之色变：检验医师对于分析前患者用药情况、采血过程等不清楚，在审结果时心里没底；临床医师考虑到患者会有出血或者血栓风险而如坐针毡。

　　案例1

　　过山车样变化的凝血结果

　　某日下午，一份寻常不过的异常报告映入眼帘（图1）：PT、APTT均明显延长，PTA下降，ATIII活性下降，Fbg降到了危急值。

　　图1 患者的异常凝血结果

　　排除质控、HCT、离心不佳影响后，结果解读如下：纤溶亢进的患者，例如DIC或使用溶栓和降纤药物，Fbg或经交联的纤维蛋白经激活的纤溶酶原或直接经降纤酶作用后产生纤维蛋白（原）降解产物FDPs和/或DD，导致Fbg迅速下降，FDPs、DD有抗凝作用会引起PT、APTT均延长，PT、APTT过程需要Fbg的参与，Fbg下降，PT、APTT也会延长，本身抗凝会减弱致ATIII活性下降。

　　结合患者信息：年轻男性，因“尿沫增多2年，尿检异常1月余”入院，诊断为蛋白尿，入院时凝血完全正常（图2）。

　　图2 凝血结果如过山车般变化，红框内为异常结果

　　上述结果迅速向临床报告。没过多久，患者标本又送来一份，诡异的事情发生了：凝血结果完全正常。

　　联系临床后，首先想到了最易发生的情况：患者采血不畅，微小血栓形成导致纤维蛋白原在血管内消耗，只能通过重新采血，再次验证，显然已经错过最佳时机；还有药物的影响，如溶栓药物尿激酶、链激酶、阿替普酶等或降纤药物降纤酶、巴曲酶、蛇毒类血凝酶等。

　　经询问获知，患者确实在肾穿刺后常规运用了矛头蝮蛇血凝酶静脉注射并静脉注射（图3）。该药在过量情况下会出现Fbg降低（图4）。

　　图3 患者部分医嘱信息

　　图4 药物过量后Fbg下降

　　蛇毒类凝血酶( Snake VenomThrombin-like Enzyme, SV-TLE) 属胰蛋白酶家族的丝氨酸蛋白酶,具有精氨酸酯酶和酰胺酶活性，在结构和功能上与人凝血酶相似,故称“类凝血酶”[1]。

　　巴曲酶能直接作用于纤维蛋白原，催化纤维蛋白原分子的特定部位Arg2Gly肽键的裂解，释放血纤肽A或B，导致纤维蛋白单体首尾聚合，但由于巴曲酶不激活凝血因子ⅩⅢ，生成的纤维蛋白为可溶性的非交联单体及多聚体，会迅速被体内单核巨噬细胞系统吞噬代谢[2]。

　　因此，蛇毒血凝酶如果长期应用会导致纤维蛋白原浓度显著下降而引起出血[2]。该药尚无药代动力学信息，考虑异常凝血结果与肾功能异常排泄受阻致药物在体内蓄积有关，后经机体代谢及药物作用后降解，患者凝血恢复正常，也不排除采血不畅纤溶激活的可能。

　　案例2

　　居高不下的D-Dimer

　　可溶性纤维蛋白单体经FXIIIa、Ca2+稳固后形成交联的纤维蛋白，再经纤溶酶作用后生成纤维蛋白降解产物（FDPs）。D-Dimer为纤维蛋白降解产物一部分，根据平时工作经验，D-Dimer约占FDPs1/3-1/2。D-Dimer升高说明发生了继发性纤溶亢进。因此D-Dimer＜FDPs。

　　某日上午一纤溶结果引起了我的注意。D-Dimer＞FDPs（图5）。

　　图5 D-Dimer＞FDPs

　　可能原因如下：

　　1.标本由于溶血、脂血、黄疸、离心不好纤维丝导致结果偏差，这种情况很快排除，患者血浆呈淡黄色清晰透明，未见明显溶血、脂血、黄疸，未见纤维丝；

　　2.D-Dimer假性升高，有可能为超过线性范围所致，但是通过稀释后D-Dimer仍居高不下，而且不呈线性，说明该案例为此种情况；

　　3.FDPs假性降低，稀释后FDPs呈线性可以排除；

　　4.患者用药，此种情况见于患者使用溶栓或降纤药物，此时FDPs也应该升高，所以排除。

　　D-Dimer采用免疫比浊法检测。D-Dimer假性升高与异常物质干扰因素有关，如类风湿因子(RF)、异嗜性抗体(heterophilicantibody,HA)、自身抗体等，这些物质通过其免疫活性与相应抗原或抗体结合产生假阳性或假阴性结果[3]。

　　经检测RF为68.2IU/mL，明显高于上限，且IgG也较高22.51g/L，说明D-Dimer假性升高可能与IgG类RF升高有关。

　　RF为一类以自身变性IgG为靶抗原的抗体,可分为IgM、IgA、IgG及IgE四类，最常见IgM类。RF能与IgG分子Fc片段结合,使IgG致敏胶乳颗粒出现非特异性凝集反应[3]。

　　患者老年女性，因“气促1周，加重至呼吸困难6月余”入院，昏迷原因待查，严重肺部感染，高RF可能与患者免疫系统紊乱有关，遗憾患者未进一步查抗核抗体以排除自身免疫性疾病。

　　案例3

　　低凝还是高凝

　　APTT为反应内源性凝血系统正常与否的指标，APTT延长见于：

　　1.VIII 、IX、XI缺乏，如血友病甲和乙；

　　2.肝素治疗：通过增强ATIII的活性，抑制Va、VIIIa活性；

　　3.血管性血友病患者vWF缺陷，VIII活性降低；

　　4.狼疮抗凝物或因子抑制物；

　　5.纤溶亢进，产物FDPs的抗凝作用。

　　某日下午急诊一结果，APTT测不出，常规考虑延长（图6）。通常情况下，PT与APTT结果方向一致。而此时PT呈低于正常的状态，两者方向不一致。

　　检查APTT凝固曲线无异常（正APTT延长测不出会提示“无凝固”，且凝固曲线无下降），且凝固时间显示14.9s，低于正常下限，说明患者呈高凝状态，而不是低凝。

　　图6 除APTT外的其它凝血结果

　　图7 APTT：14.9s

　　总结

　　患者凝血异常可发生于采集过程不畅、药物、异常物质的干扰、检验人员对仪器原理的控制，此外，还可见于采集顺序的不规范、采集量是否达到刻度线、乏血小板血浆的正确制备、HCT异常导致血浆与抗凝剂比例失衡、是否在规定时间内送检及检测等。

　　其中抗凝及纤溶药物对凝血系统影响明显，如服用华法林致PT显著延长，介入手术、床旁血滤、静脉留置导管等使用肝素致PT、APTT显著延长，达比加群、利伐沙班致TT延长等，甚至有次夜班遇到过服用鼠药致凝血明显异常情况。

　　总之，凝血系统受影响因素众多，分析时需要结合采集信息、临床资料、用药史等逐一分析。

　　【参考文献】

　　[1]崔亮亮,孙东,石皎,丁忠福,刘鹏辉,宁静,薛雁.不同蛇毒类凝血酶制剂对纤维蛋白原的作用[J].药物生物技术,2014,21(01):53-56.

　　[2]黄茂娟,王亚萍,庄伟煌.蛇毒血凝酶致低纤维蛋白原血症的临床特征及危险因素分析[J].中国实验血液学杂志,2020,28(02):583-587.

　　[3]许强,王锡鸣,于东泽,程高娃,王跃,刘建茹,李新强,周洲,张洋.30例D-二聚体假性增高的数据分析[J].标记免疫分析与临床,2020,27(01):1-5.

　　说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼