最新2020AACE/ACE绝经后骨松指南亮点抢先看！

聚焦骨折风险评估与治疗！

暌违四年，2020年5月美国内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌协会（ACE）联合发布了更新的绝经后骨质疏松症诊疗指南（以下简称AACE/ACE指南）[1]。

AACE/ACE 指南是在2016年版指南的基础上根据最新的临床证据修订而成，继续采用12个“问”与“答”的形式，应用了最佳证据支持，兼顾疾病的经济学效应，以及绝经后骨质疏松治疗及其有效性评估的需求。AACE/ACE指南采用循证分级和推荐分级结合的形式，循证分级根据证据来源的质量分为最佳证据等级（BEL）1～4级，分别代表强、中、弱和无证据，推荐分级分为A～D级，代表从最高到最低的推荐级别[1]。

2020版AACE/ACE指南，究竟有哪些亮点和更新？给临床带来了什么启示呢？

评估与诊断：聚焦骨折风险，拓宽诊断范围，椎体骨折评估避免漏诊

AACE/ACE指南推荐所有年龄≥50 岁的绝经后女性均应进行骨质疏松症的风险评估（B级；BEL 1）[1]。

初次评估时，需进行详细的病史采集和体格检查，并采用世界卫生组织（WHO）骨折风险评估工具（FRAX）或其他骨折风险评估工具进行临床骨折风险评估（B级；BEL 1）[1]。在基于临床骨折风险特征基础上，可以考虑进行BMD检测（B级；BEL 2）[1]。BMD测定部位除了椎体和髋部，如果可能还可包括1/3桡骨[1]（B级；BEL 1）。

既往使用WHO标准诊断骨质疏松症，会遗漏部分骨折高风险但BMD相对正常的个体[2]，用已经发生骨折来诊断骨质疏松症也可能延误最佳的诊疗时机[3]。因此，2016版和2020版AACE/ACE指南在诊断方面，加入了骨量低下/低骨量（T 值为－2. 5～－1.0）但相应国家FRAX评估提示骨折风险升高，作为骨质疏松症的新增诊断标准（B级; BEL 2）[1]，拓宽了骨质疏松症的诊断范围（图1）。

与2016版指南不同的是，2020版指南建议：基于T值≤-2.5作出初始诊断后，即使后续DXA测定显示T值改善时，骨质疏松症的诊断依旧保持不变[1]。

图1 2020AACE/ACE骨质疏松症诊断标准与WHO诊断标准的异同

根据BMD、骨折史和／或骨折风险诊断骨质疏松症后需要对患者进行评估，包括继发性骨质疏松原因（B级；BEL 1）、椎体骨折（B级；BEL 2）和骨转换标记物（BTMs）（B级；BEL 1）。需要注意的是，大多数椎体骨折很难被检测到，除非采用特异性影像技术，而此时常规DXA可能漏诊骨质疏松症[1，4]。

AACE/ACE指南推荐当BMD的T值低于-1.0且存在至少1种以下情况时，可进行腰椎侧位影像或 DXA的椎体骨折评估（Vertebral fracture assessment VFA），避免骨质疏松漏诊，如图2[1]：

图2 建议进行腰椎侧位影像或 DXA的椎体骨折评估的人群

保证基础干预，根据骨折风险，药物治疗“分层”而行

明确诊断后，需评估与骨骼健康密切相关的基本因素[1]，如应评估维生素D和钙的营养状态并进行合理的干预。推荐≥50岁女性钙的摄入总量（包括饮食和补充剂）为1200mg/天，必要时可进行Vit D3补充，1000-2000IU/天，同时保持健康的生活方式，包括限酒、戒烟、负重、平衡和抗阻训练，以及防止跌倒等[1]。

那么，哪些患者须进行抗骨质疏松药物治疗？AACE/ACE指南强烈推荐以下3类患者进行药物治疗[1]：

骨量减少或低骨量且具有髋部或椎体脆弱性骨折史（A级；BEL 1）

腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3处T值≤-2.5（A级；BEL 1）

腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3处T值-2.5至-1.0且 FRAX计算出的10年主要骨质疏松骨折风险≥20%或10 年髋部骨折风险≥3%（治疗阈值因国家不同）（A级；BEL 1）

开始治疗时，应基于骨折风险对患者进行分层。不同于2016版指南的分层（中等骨折风险和高骨折风险），2020 版指南提出基于高骨折风险和极高骨折风险对绝经后骨质疏松患者进行分层，并据此进行初始治疗药物和疗程的选择[1]。

极高骨折风险定义为满足表1中的任何一项条件。确诊骨质疏松但不存在极高骨折风险的患者为高骨折风险患者。值得注意的是，存在极高骨折风险的患者应采取更积极的治疗，让患者的骨折风险维持在可接受的范围内[1]。

表1 2020AACE/ACE 指南确定的极高骨折风险患者

高骨折风险患者初始治疗，AACE/ACE指南推荐唑来膦酸、阿仑膦酸、迪诺塞麦、利塞膦酸（A级；BEL 1）[1]。

极高骨折风险或口服抗骨质疏松药物不耐受者，初始治疗可选择唑来膦酸、阿巴洛肽、迪诺塞麦、romosozumab、特立帕肽（A级；BEL 1）[1]。

伊班膦酸、雷洛昔芬用于仅需椎体疗效的个别患者的初始治疗（B级；BEL 1）[1]。

以下患者应首选唑来膦酸、阿巴洛肽、迪诺塞麦、romosozumab、特立帕肽等注射剂型药物作为初始治疗方案（A级；BEL 1）[1]。

表2 注射剂型药物的初始治疗人群

在抗骨质疏松药物中，唑来膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸和迪诺塞麦能够降低髋部、椎体和非椎体骨折风险，具有广谱抗骨折疗效，循证证据充分（图3）[1]。

图3 抗骨质疏松药物降低骨折风险的循证证据

HORIZON-PFT研究表明，与安慰剂相比，唑来膦酸治疗3年显著降低临床骨折累积风险，其中髋部骨折风险降低41%，椎体骨折风险降低77%，非椎体骨折风险降低25%，具有广谱抗骨折疗效[5-7]（图4），可兼顾高骨折风险和极高骨折风险初始治疗。另外，唑来膦酸1年1次静脉给药，既避免了胃肠道刺激又能确保患者用药依从性。

图4 唑来膦酸治疗3年显著降低临床骨折累积风险

新药romosozumab具有双向作用机制，可与硬骨抑素结合，既抑制骨吸收又促进骨形成[8]。2020AACE/ACE推荐romosozumab用于极高骨折风险患者的挽救性治疗[1]。

既往接受过特立帕肽或阿巴洛肽治疗的患者，将来接受romosozumab再治疗也是一种可能的治疗选择[1]。但是romosozumab增加严重心血管事件发生风险，说明书标有黑框警告，存在高危心血管事件或新近发生心肌梗死或卒中的患者，不推荐使用[1]。

警惕促骨形成药或迪诺塞麦停药后的骨丢失。2020版AACE/ACE指南推荐：当患者选择接受促骨形成剂或迪诺塞麦治疗时，要告知患者当完成治疗方案时，要继续使用双膦酸盐药物，避免停药后导致的骨丢失[1]。另外，需注意肾功能严重受损时迪诺塞麦增加低钙血症风险[1]。

基于BMD和BTMs的疗效监测

AACE/ACE指南明确指出，成功的抗骨质疏松症治疗应定义为BMD稳定或升高，且无新发骨折（A级；BEL 1）；使用抗骨吸收药物的患者，骨转换标记物（BTMs）应不高于绝经前女性的平均水平（A级；BEL 1）[1]；使用促骨形成药物的患者，骨形成标记物应显著增加（B级；BEL 1）[1]。

接受治疗期间再发骨折或骨丢失严重的患者考虑替代方案或再次评估继发性骨质疏松的病因（B级；BEL 1）[1]。治疗期间出现一次骨折不代表治疗失败，当出现2次或以上的脆性骨折可认为是治疗失败 （B级；BEL 1）[1]。

在测定椎体、髋部（如果可能则包括1/3桡骨）基线DXA后，每1~2年重复测定直至结果稳定，随后根据临床情况每1~2年或更长的时间进行随访（B级；BEL 2），注意在同一所医疗机构、同一个DXA设备来进行（C级；BEL 2）[1]。BTMs则用来评估患者的治疗依从性和治疗效果，在抗骨吸收治疗时BTM显著降低且与骨折发生减少有关[1]。

疗程因骨折风险而异

关于抗骨质疏松症的治疗疗程，一直是临床备受关注的问题。以双膦酸盐类药物为例，由于其停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年，而且长期使用可能增加罕见不良反应（如下颌骨坏死或非典型股骨骨折) 的风险，因此须考虑双膦酸盐的药物假期[9],但抗骨质疏松治疗预防骨折的获益远大于ONJ和AFF的风险[1]。AACE/ACE指南指出，双膦酸盐的疗程因骨折风险不同而不同。

口服双膦酸盐治疗的患者，治疗5年后如果骨折风险不高（T评分＞-2.5，或无骨折）则考虑药物假期；如果骨折风险依然高，继续另外5年的治疗（B级；BEL 2）[1]；对于极高骨折风险的患者，在6~10年稳定治疗后考虑药物假期（B级；BEL 2）[1]。使用唑来膦酸的患者，高骨折风险患者治疗3年后考虑药物假期（A级；BEL 1），对于极高骨折风险患者，当治疗至骨折风险不再高时，持续治疗直至6年再考虑药物假期（A级；BEL 1）[1]。

目前尚未有明确的双膦酸盐药物假期的最佳时长。双膦酸盐药物假期的结束应根据个体情况，如骨折风险增加、骨密度降低超过DXA测定的最小有意义的变化值（LSC）、BTMs增加等（A级；BEL 1）[1]。而非双膦酸盐类的抗骨吸收药物不推荐药物假期，只要临床允许，可持续治疗（A级；BEL 1）[1]。

AACE/ACE指南还提及了药物的联合与序贯治疗。

2020版AACE/ACE指南不推荐药物联合进行预防或治疗。因为联合用药与单药相比并未减少更多骨折，却增加治疗费用，并增加潜在不良反应发生（A级；BEL 1）[1]。

促骨形成药物（例如：阿巴洛肽、romosozumab、特立帕肽）治疗后序贯使用抗骨吸收药双膦酸盐或迪诺塞麦以预防骨密度降低和抗骨折疗效丢失（A级；BEL 1）[1]。

若迪诺塞麦治疗停止，需要转换使用另一种抗骨吸收药物进行治疗，有效防止骨丢失（A级；BEL 1）[1]。不推荐从迪诺塞麦转换为促骨形成药[1]。

2020版指南仍然不推荐椎体成形术和后凸成形术作为椎体骨折的一线治疗，因为对全身疼痛的获益尚不明确，且潜在增加相邻椎体骨折风险[1]。

2020AACE/ACE指南推荐的绝经后骨质疏松症诊疗流程见图5[1]。

图5 2020AACE/ACE指南推荐绝经后骨质疏松症诊疗流程

启示：

2020AACE/ACE绝经后骨松指南依据最新的证据，聚焦骨折风险评估，在绝经后骨质疏松症的诊断标准、抗骨质疏松症药物的选择和治疗疗程方面均有亮点。骨折风险评估的前移、诊断标准的拓宽、新药的增加、不同治疗方案的转化，使更多骨强度降低、骨折风险升高的患者可诊断为骨质疏松症，从而有机会得到个体化的治疗和管理，减少骨折的发生。

参考文献：

1. Pauline M. Camacho, et al. American association of clinical endocrinologists/American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis— 2020 update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1-44.

2. SIＲIS ES，ADLEＲ Ｒ，BILEZIKIAN J, et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group ［J］. Osteoporos Int，2014，25 ( 5) : 1439-1443．

3. KANIS J A，JOHNELL O，ODEN A，et al． FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK［J］． Osteoporos Int，2008，19 ( 4) : 385-397.

4. 乔法敏, 和占华, 江梅,等. DXA椎体骨折评估联合腰椎侧位骨密度诊断老年性骨质疏松的临床研究[J]. 国际放射医学核医学杂志, 2018(1):36-40.

5. Black DM, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) .J Bone Miner Res. 2012;27(2):243‐254.

6. Black DM, et al. Once-yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis[J].N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.

7. Black DM et al. The Effect of 6 Versus 9 Years of Zoledronic Acid Treatment in Osteoporosis: A Randomized Second Extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial [J].JBMR, 2015; 30(5): 934-944.

8. Lim S Y , Bolster M . Profile of romosozumab and its potential in the management of osteoporosis[J]. Drug Design Development & Therapy, 2017, Volume11:1221-1231.

9. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2017;10(5):413-443.

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MCC号ACLMED-048/06-2020

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