枪与伤，我在美国当外科医生时遇到的枪伤经验

虽然我不懂枪，但是对枪伤却颇有心得，毕竟在美国当外科医生的人几乎每个人都有在急诊室的工作经历，而在美国ER最常见的除了车祸、殴打伤之外，就是枪伤（2017年美国枪伤死了将近4万人，平均每天100多人，比交通事故死的人还多，其中一半多是自杀或者意外）。

枪伤，顾名思义，就是枪械射出的子弹对人体造成的伤害。伤害的要素有三：子弹的动能，空气阻力和子弹的类型。

动能和子弹的质量成正比，与子弹的速度成正比的平方。理论上动能越高，杀伤性越大，但是在实际中却并不是动能越大越好，原因在于当子弹射入人体的时候，过大的动能会造成贯穿伤，于是子弹很大一部分能量并没有在人体内造成破坏就穿过而出。

甘新两省80年代的时候修铁轨，当地的农民牧民觉得修铁轨的钢好，于是经常趁着哨兵不注意就偷上一两截拿回家，造成当时火车尤其是运兵车经常翻个儿（还好速度不快，当兵的虽然被摔得鼻青脸肿，但不至于摔死）。批评教育不管用，抓也是抓不胜抓，也不能直接开枪（56，81直接能死人），最后某高人想出个办法，把当年缴获日本人的三八大盖分给哨兵，穿透性很强，杀伤力却不高，一枪一个窟窿，伤口还很小，不会死人，彻底解决了铁轨隔一段就缺几截的问题。

子弹杀伤力的第二个因素是阻力，这个直观感很强，子弹在水中杀伤力低于空气，距离越远空气阻力越大，子弹的轨道也会从直线旋转变为上下摇摆（YAW）甚至整体旋转（Tumbling)。

最后就是子弹的材质和形状。当子弹到达皮肤表面的时候，巨大的速度会造成各种组织撕裂、进而产生空洞和移位。撕裂Laceration就是子弹在皮肤和骨骼表面造成的伤痕，根据射击的距离、枪械子弹的不同，会呈现十字甚至多边形的裂痕；空洞化Cavitation是由子弹造成的伤痕通道，也就是我们俗话说的弹孔，其中又分永久性的和暂时性的。永久性弹孔由子弹头的直径决定，而暂时性弹孔则受到子弹的轨道、材质的影响。摇摆型YAW的子弹会造成漏斗形（入口窄出口宽）的伤口，1899年海牙公约前，子弹是铅制的，铅的延展性比金属要高很多，于是在射入人体后会因为不定向阻力变形，进而产生各种巨大的空洞位移伤口（因为变形后的弹头形似花瓣，所以又被称为开花弹）。

说了这么半天枪伤的原理，下面说说枪伤的急救处理。

美国枪伤的急救处理遵循国际ATLS程序，因为枪伤造成死亡最多根本的原因是大量失血，进而造成身体因为缺氧产生的各种问题，所以五项急救措施中前三项都是为了保持伤者不会因为缺氧造成永久性损伤甚至死亡，其中包括：检查肺部和气管，确保心跳和体内含氧量，止血。

在确保伤者的心跳、血压以及体内含氧量之后，下一步就是确认伤者的清醒程度（使用国际通用的GCS检测），五步中最后一步就是把伤者扒个精光，以确定是否有其他伤口，来判断子弹是否依然留在伤者体内。

在初步了解伤者的情况后，下一步就是根据枪械的类型（手枪、步枪、机枪，子弹的速度决定了伤口开放性的大小），中枪的次数，失血状况，病人身体状况+医疗病史（例如糖尿病会影响手术），中枪的距离（远、中、近），和中枪的部位（头颈、胸部、腹部、四肢）进行下一步的判断。

和电影电视剧里一中枪就往手术室里推不同，从九十年代后期开始，除非伤者已经陷入了深度昏迷或者出现了无法停止的大量出血，急诊医生首先会根据对应的protocol进行判断，很多枪伤者甚至只需要非手术治疗+静养观察就能平安无事。

头颈中枪者往往最危险，因为头颈包括了大量密集的血管和神经系统，同时颈部中枪也可能造成气管、食道和脊椎的损伤。除此以外，因为大脑的延展性非常的差，子弹造成的空洞化也最为严重。不过随着越来越精准，越来越廉价的诊断手段，头颈枪伤的诊断也从单纯的基于解剖学，转变成基于影像检测结果的症状诊断（伤者是否出现肺部坍塌、气管收缩、是否出现心律不齐，内出血，气胸，以及神经末梢死亡等等）。

考虑到心脏、动脉血管、肺、气管的重要性，胸部中枪也十分危险，但也不是每个都往手术室推了。情况稳定者往往会在急诊室观察6个小时之后再做定论，甚至伤者出现了气胸和胸腔积水（例如血胸），如果没有内出血并且状况稳定，也只会使用胸管缓解症状，再根据伤者的情况转送专科医生。

腹部中枪虽然很吓人，但是绝大部分腹部的器官（除了肝脏和脾）都有一定延展性，所以腹部中枪的挑战主要来自腹膜穿透后造成的内出血与感染。八十年代的时候，腹部中枪的话无论什么情况都往手术室推，但是今天对于伤情稳定的伤者，更多采取的是非手术治疗。四肢中枪看似相对安全（电影里手脚中枪往往还能逃跑），但是因为四肢都分布着重要的动脉血管，所以更容易死于失血过多。