重疾险的疾病定义使用规范将修订，甲状腺癌、原位癌还赔吗？

WEMONEY研究室讯 6月1日，中国保险行业协会、中国医师协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》公开征求意见，意见反馈时间截止到7月1日。

据悉，2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到了重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。

为更好地保护保险消费者权益、进一步规范市场行为、有效防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展，在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行了修订，并于2020年3月底在保险行业内征求了意见，吸收采纳了部分合理意见建议，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，现正式向社会公开征求意见。

据介绍，本次定义修订工作较前主要有以下三个变化：

一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾功能衰竭等疾病定义。

据各保险机构提出的意见建议，中国保险协会和中国医师协会对规范修订版进行了进一步的修改和完善，主要修订内容包括：一是提升保障程度，轻度疾病保险金额比例上限进行了上调；二是优化完善了恶性肿瘤等部分疾病定义的文字表述，使之更加科学规范；三是进一步放宽了严重脑中风后遗症部分赔付条件的限定；四是进一步规范了严重慢性肾功能衰竭等疾病名称表述；五是对随意运动等部分术语释义进行了调整，在确保释义的规范性和专业性同时，兼顾了社会公众的通俗理解；六是对个别除外责任表述进行了完善；七是对过渡期相关表述进行了明确。

值得关注的是，本次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

关于轻症赔付比例上限的问题。规范修订版公开征求意见稿中，轻度疾病保险金额比例上限由规范修订版中的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。

关于原位癌的问题。首先，在现行规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此，本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

中国保险行业协会、中国医师协会等方面介绍，据统计，目前持有有效重疾险保单的消费者已超过1亿人次。因此，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，我们正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布，从而充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。（WEMONEY研究室 曾仰琳/编辑）