大名鼎鼎的“分离阻滞”的生理学基础及其临床意义

“可行走的硬膜外镇痛”技术一经问世，立刻引起麻醉学界极大震动。该技术，不仅很好的发挥了硬膜外镇痛在分娩镇痛技术中的优势，甚至会产生令麻醉医师引以为傲的“可行走”效果。可以说，这是麻醉技术又一次在推进人类文明上的里程碑式的杰作。

看似神秘的技术，实则是麻醉医师对局麻药的使用和精确掌控的结果。从专业角度上来讲，这是一种分离阻滞。

为了让大家更加了解该项技术，也为了让更多的麻醉医师掌握该项技术，我们对分离阻滞的生理学基础及其临床意义做一下详细介绍：

1.生理学基础

并非所有的感觉神经和运动神经都被局部麻醉药均匀阻断。分离阻滯是指观察到的不同类型的神经对局麻药所致的传导阻滞表现出不同的敏感性。

(1)上表列出了人类不同类型的神经纤维及轴径，有无髓鞘形成、以及每种类型神经的功能。髓鞘的存在和较大尺寸的神经可产生更快的传递速度。大直径的有髓纤维（如A纤维）主要涉及感觉和运动功能。神经传递速度对这些功能至关重要。小直径的无髓鞘C纤维具有较慢的传导速度和传递感觉功能（如疼痛、体温和自主神经功能）。

(2)是否存在髓鞘可区分中枢和外周神经系统中的神经。因为髓鞘存在促进动作电位传导的郎飞结（Ranvier节点）。有髓鞘轴突对局部麻醉阻滞比无髓鞘轴突更敏感。无髓鞘纤维则需要更多的局部麻醉药才能产生相似程度的神经阻滞效果。

(3)一般来说，细纤维对局麻药的作用比粗纤维更敏感。例如，局部麻醉药会导致温度感觉丧失的有序进行，其次是本体感觉、运动功能、感觉和轻触感。这可能不是轴索大小本身所导致的，但可能反映了这样的事实：粗纤维的郎飞结（Ranvier）之间的距离比细纤维更长。当节点之间的距离较长时，在被阻滞前需要暴露于局麻药的长度就长一些。

(4)轴径与神经细胞的不同功能。根据轴径而变化的阻滞效果实际上反映了不同功能的神经之间的解剖学和生理学差异，例如离子通道密度和门控的差异，是否有髓鞘的差异，钠钾ATP酶和其他离子泵密度的差别等。

(5)神经纤维在神经干中的所处位置不同，其传导阻滞特性也有差异。

(6)时相阻滞提示，基线放电频率高的神经纤维对阻滞更为敏感。交感神经节前血管运动纤维因其基线放电频率高且有收缩血管的功能，所以对时相阻滞更敏感。同样，感觉神经与运动神经相比放电频率更高，因此时相阻滯表现可能更明显。

临床要点：

分离阻滞是指已观察到的不同类型的神经对局部麻醉药导致的传导阻滞表现出不同的敏感性（即温度感觉、本体感觉、运动功能、剧烈疼痛和轻触觉的连续消失）对局部麻醉导致的传导阻滞的趋势。

2.分离阻滞的临床意义

(1)腰麻及硬膜外麻醉时，尽管交感神经阻滞往往不全，但其阻滞平面较感觉阻滞平面要高几个皮节。

(2)在腰麻和硬膜外麻醉期间，感觉阻滞平面高于运动阻滞平面。低浓度局部麻醉药的硬膜外分娩镇痛可以用于分娩镇痛且对产妇分娩进程影响很小。

(3)A纤维与锐痛和快痛有关，对局部麻醉药比C纤维更敏感，C纤维与烧灼或慢痛有关。

(4)低温感觉神经比痛觉神经更易被阻滞。分离阻滞的程度取决于局部麻醉药的体积及浓度。使用较低浓度和较大体积的局麻药会产生更好的感觉阻滞效果，对运动影响较小。

(5)评估局部镇痛或麻醉期间感觉阻滞是否充分，应使用与温度感觉相反的痛觉水平。