这里有一个学习病例……
患者，男，38岁，诊断：重度过敏性哮喘、过敏性鼻炎。
吸烟史：吸烟12年，每天10支，已戒6年。
5年余前因反复胸闷气喘伴咳嗽，于当地医院查肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，总IgE 500 IU/ mL、呼出气一氧化氮 （FeNO） 15ppb，诊断为支气管哮喘。
后至中山医院呼吸科门诊就诊，查总IgE升高，过敏原检测提示坚果混合、屋尘混合、动物皮屑混合、杂草树木花粉、吸入物混合阳性。
先后使用布地奈德/福莫特罗粉雾剂 （320 μg/4.5 μg） 、沙美特罗/替卡松粉雾剂 （50 μg/500 μg ）、倍氯米松/福莫特罗 （100 μg/6 μg） 气雾剂联合孟鲁司特、噻托溴铵吸入剂等，以及间断口服泼尼松或甲泼尼龙治疗后仍有反复胸闷气喘发作，严重时每个月急性发作1次，需口服泼尼松或静脉甲强龙抗炎治疗。
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2019年5月10日
开始奥马珠单抗450 mg每个月一次皮下注射（体重78 kg、基线IgE 418 KU/L，考虑患者亚裔人群及经济因素）治疗，上述症状有所缓解，故逐步停用口服激素，继续规律使用沙美特罗/替卡松粉雾剂（50 μg/500 μg）。
期间仍有夜间胸闷气喘、影响日常工作及睡眠，加用沙丁胺醇气雾剂稍缓解，哮喘没有得到完全控制，但较奥玛珠单抗治疗前有较明显改善。
为了使哮喘更好地控制，在奥玛珠单抗治疗7个月后，医师与患者充分沟通后拟加用支气管热成型术。
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2019年12月26日 第1次支气管热成型术
患者于2019.12.24奥马珠单抗注射后2天，2019.12.26在全麻下行第1次支气管热成型术治疗，术前、术后按照常规用全身糖皮质激素处理，术后加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液帮助排痰、复方甲氧那明胶囊止咳治疗，自觉胸闷、气喘症状明显缓解，无明显发作，少许咳嗽。
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2020年1月17日行第2次、2020年4月29日行第3次手术治疗
3次支气管热成型术手术经过
2019年12月26日支气管热成型术：患者平卧位，全麻下插入气管镜见双侧支气管较多粘稠分泌物，予以抽吸清除，分别于右下内基底、前基底段、外基底段、后基底段、背段及右中间段行射频消融，术后无活动性出血。术后与头孢吡肟抗感染、甲强龙抗炎及化痰、抑酸等治疗。
2020年1月17日支气管热成型术：患者平卧位，全麻下插入气管镜见双侧支气管较多粘稠分泌物，予以抽吸清除，分别于左下叶前基底段、外基底段、后基底段、左下叶北段及左下叶支气管管口行射频消融治疗。
2020年4月29日支气管热成型术（因疫情关系，延后2月余）：患者平卧位，全麻下插入气管镜见双侧支气管较多粘稠分泌物，予以抽吸清除，分别于右上叶前段、后段、尖段、右上叶支气管管口，左上叶尖段、后段、前段、尖后段管口、固有上叶管口，左侧上舌段、下舌段、舌段管口，左上叶支气管管口行射频消融治疗。
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辅助检查
特异性IgE检测（2019-5-11）：坚果混合 0.37 KUA/L、屋尘混合 27.6 KUA/L、动物皮屑 0.50 KUA/L、杂草花粉混合20.41 KUA/L、树木花粉混合0.90 KUA/L、吸入物混合 24.40 KUA/L。
血气分析
2019年5月7日：二氧化碳分压50 mmHg，血氧分压 73 mmHg，血氧饱和度 94%；
2019年11月29日：二氧化碳分压48 mmHg，血氧分压88 mmHg，血氧饱和度 97%。
胸部CT
2019年5月8日：两肺轻度气肿，两下肺少许慢性炎症，建议随访；
2020年3月4日：左下肺少许炎灶可能。
总IgE、肺功能、FeNO、症状评分等数据变化详见下列图：
图1：总IgE
图2：血常规
图3：肺功能
图4：FeNO
图5：ACT/AQLQ症状评分
专家问答
Q1：该病例是一例重症哮喘患者，目前是经过奥马珠单抗治疗后又做了支气管热成型术，了解到奥马珠单抗和支气管热成型术在国内重症哮喘治疗均有单独开展，并略有成效。
就目前而言，奥马珠单抗+支气管热成型术联合治疗在全国鲜有开展，对于该联合治疗手段，您是出于如何考虑的呢？
金美玲教授：
符合哮喘诊断标准的成人（≥18岁）或青少年（12～18岁）的中重度过敏性哮喘患者，若使用高剂量的吸入型糖皮质激素（ICS）和长效吸入型β受体激动剂（LABA），仍未能有效控制者，目前指南推荐使用奥马珠单抗进行治疗。
这位患者是符合奥马珠单抗使用指征：重度哮喘；长期高剂量ICS/LABA，仍未能有效控制，急性发作时需要口服或静脉使用激素治疗。
因此，给患者加用了奥马珠单抗治疗，逐步停用口服激素，但期间仍有夜间胸闷、气喘，影响日常工作及睡眠。考虑到患者年龄、轻度阻塞性通气功能障碍，为了使哮喘更好地控制，跟患者充分沟通后，在奥玛珠单抗治疗7个月后加用支气管热成型术 （重度哮喘的附加治疗方法） 。
Q2：就该患者而来说，在前期进行的奥马珠单抗治疗，是否为支气管热成型术的开展提供了一定的帮助，或是支气管热成型术弥补了奥马珠单抗治疗的局限性？
金美玲教授：
支气管热成型术，是一种创新的哮喘治疗技术，针对采用高剂量ICS/LABA治疗没有得到良好控制 ,基础肺功能又不能太差，并且能够耐受支气管镜检查的重度哮喘患者。因此，该患者同样符合支气管热成型术的适应症。在使用奥马珠单抗的基础上，加用支气管热成型术治疗，或可以帮助患者达到完全控制哮喘的治疗目的。
支气管热成型术被分成3个治疗期，每期治疗肺脏的不同区域 （第1期治疗右肺下叶、第2期治疗左肺下叶、第3期治疗两个上叶） ，需要3次手术治疗，且两次之间间隔2-4周 （最后一次疫情特殊时期，间隔较长） 。需要注意的是，支气管热成型术有一定潜在的风险，即做的过程中患者有可能哮喘发作，因此在支气管热成型术的术前、术中、术后一般都需要使用激素治疗，降低气道高反应，以降低术中哮喘发作的风险。此外，这例患者是在使用奥马珠单抗治疗的第二天后，进行支气管热成型术。
因此，从某种角度来说，支气管热成型术弥补了患者奥马珠单抗不能完全控制哮喘的局限性，而奥马珠单抗也为支气管热成型术提供了一定的安全性保障。
Q3：从该患者入院诊治到完成第3次的热成型术的诊疗，患者的自我体验或反馈是什么样的？在对患者进行疾病治疗教育时，患者是否对治疗手段有所顾虑？
金美玲教授：
随访的过程中，患者表示第一次做完没有什么感觉；第二次做完后，主诉胸闷、气喘症状明显缓解（ACT与AQLQ评分有改善），无明显发作。此外，目前已停用口服激素，但肺功能无明显改善。
比较有意思的是，这位患者年轻，知识水平较高，查阅了哮喘治疗的相关方案，主动先提出来支气管热成型术这一治疗方法是否适合自己。受到这一启发后，经全面、综合评估认为，该患者肺功能、哮喘急性发作均符合使用条件，加之有奥马珠单抗保驾护航，最终决定采用奥马珠单抗+支气管热成型术的治疗方案。
Q4：能否请老师您谈谈奥马珠单抗+支气管热成型术联合治疗对未来重症哮喘治疗的意义？
金美玲教授：
会继续考虑尝试。
在临床实践中，发现一部分患者使用奥马珠单抗2年，仍不能中断治疗，就跟高剂量的ICS一样，需要长期使用。若加用支气管热成型术，或许可缩短奥马珠单抗的使用疗程，帮助哮喘患者更好地控制哮喘。后续会继续考虑寻找合适的患者使用。
从患者的角度而言，有以下几点注意事项：
第一，是经济负担，奥马珠单抗、支气管热成型术的治疗费用均较高，需要评估患者的经济负担；
第二，健康教育，患者对支气管热成型术有顾虑，需要做好健康教育工作；
第三，注意支气管热成型术的潜在风险，手术过程中及术后要预防哮喘发作。
专家简介
金美玲教授
主任医师、博士生导师、复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科气道疾病亚专科主任/肺功能室主任。中国医师协会变态反应分会副会长，中国罕见病联盟呼吸病学分会副主委，上海医学会呼吸分会哮喘学组副组长，上海医师协会变态反应分会组会长，中华医学会呼吸分会哮喘学组委员，中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病分会常委，中国研究型医院学会罕见病分会理事，上海医师协会整合医学分会委员。
在哮喘、慢阻肺等慢性气道疾病及淋巴管肌瘤病等呼吸罕见病方面有深入研究。承担十三五科技部国家重大慢性非传染性疾病防控研发项目子课题、国家自然基金及多项省部级科研项目。以第一或通讯作者发表论文100余篇，参与编写著作数十部。指导硕士及博士研究生20余名。
本文首发：医学界呼吸频道
病例提供：蔡慧
受访专家：复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科气道疾病亚专科主任/肺功能室主任 金美玲教授
本文采访：匡亚辉
责任编辑：施小雅
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