慢性萎缩性胃炎这样用药！
慢性萎缩性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。目前，CAG缺乏特效治疗药物，其治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则，以达到延缓或阻滞病变的进展、降低癌变风险，改善患者的临床症状的目的。
01.病因治疗
幽门螺杆菌（Hp）感染是CAG最常见的病因，其他病因还有胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等。
■Hp感染
研究表明，长期Hp感染所致的炎症、免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠上皮化生，故《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》将慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂作为根除Hp的推荐疾病，并认为根除Hp可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转。《中国慢性胃炎共识意见(2017年)》也要求对证实Hp阳性的慢性胃炎，无论有无症状和并发症，均应进行Hp根除治疗，除非有抗衡因素存在。按照我国Hp共识意见，推荐2种抗菌药物＋质子泵抑制剂（PPI）＋铋剂组成的四联疗法，见下表1：
表1 ：推荐的Hp根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和疗法
PPI应选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的种类。抗菌药物组合需结合当地Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性等进行个体化选择，但应把握“尽可能将疗效高的方案用于初次治疗”的原则。有条件者可在必要时行药敏试验结果实施个体化治疗。
02.对症治疗
伴胆汁反流的慢性萎缩性胃炎可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。有胃黏膜糜烂和（或）以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂和抑酸剂。上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药。具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化功能低下症状者，可考虑应用消化酶制剂。有消化不良症状且伴明显精神心理因素者可用抗抑郁药或抗焦虑药。
■抗酸药/抑酸剂
抗酸药直接中和胃酸，起效快，但因随着胃排空而不能中和继续不断分泌的胃酸，故作用持续时间很短。抑酸剂（如PPI和H2RA）作用较强，抑酸作用持久。其中，PPI抑酸完全、作用强、抑酸时间长，抑酸能力大大超过H2RA；H2RA对夜间胃酸分泌有明显的抑制作用，但对白天的胃酸分泌控制效果较差。通常抗酸药使胃内pH>4的时间仅为4h，H2RA为8h，而PPI可达到18h。
表2：常用抑酸剂/抗酸药种类
■胃黏膜保护剂
不同的胃黏膜保护剂有各自不同的特点，临床上需根据病人具体情况及药物的不同特性合理选择胃黏膜保护剂的种类，如高酸状态所致胃黏膜损伤，宜选择有制酸或抑制胃蛋白酶作用的铝碳酸镁、硫糖铝等，它们只有在酸性环境下才能发挥最大的黏膜保护作用；胆汁反流所致的胃黏膜损伤，可选择有吸附胆盐、胆汁酸作用的黏膜保护剂，如铝碳酸镁、硫糖铝等；老年患者宜选择如替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特等具有增加黏液分泌、调节黏膜下血流及促进黏膜上皮修复等多重作用的黏膜保护剂。胶体果胶铋是一种具有抗Hp作用的胃黏膜保护剂。
表3：常用胃黏膜保护剂种类
■促动力药
促动力药物可增加食道下段括约肌张力，增强胃肠平滑肌收缩，协调胃肠运动，促进胃排空，减少胃内容物反流。常用促动力药物特点见表4：
表4：常用促动力药比较
伊托必利可显著改善消化不良症状，且心脏安全性好、药物间相互作用少、不良反应发生率低。莫沙必利虽对心脏Q-T间期可能有影响，但尚未见其导致心律失常的报道。多潘立酮在近几年来陆续有引发严重室性心律失常甚至心源性猝死报道，因此，应慎用，确需使用时，剂量应控制在30mg/d内。
基于药物不良反应等因素，正逐步限制部分促动力药的临床应用，如2013年欧洲药品管理局人用药品委员会（CHMP）建议对于1岁以上儿童，甲氧氯普胺应仅作为预防化疗后迟发性恶心和呕吐以及治疗术后恶心和呕吐的二线药物。2014年4月，欧洲药品管理局药物（EMA）警戒风险评估委员会（PRAC）限制含多潘立酮药物仅用于缓解恶心和呕吐症状。
■消化酶制剂
消化酶制剂可将食物分解为小分子物质，促进人体吸收，进而改善患者中上腹饱胀、纳差等消化功能低下症状。各类消化酶制剂特点见表5：
表5：常用消化酶制剂种类
■抗抑郁或抗焦虑药物
常规治疗无效和疗效差者，可考虑进行精神心理治疗。可选用抗抑郁药或抗焦虑药和镇静药，如三环类抗抑郁药、选择性5- HT再摄取抑制药、选择性5-HT及NE再摄取抑制药等。但应注意这些药物的锥体外系反应，不宜与甲氧氯普胺等合用。
参考文献：
[1] 慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）.
[2] 魏玮,杨洋.慢性萎缩性胃炎诊治现状及中医药治疗优势[J].中医杂志,2016,57(1):36-40.
[3] 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》.
[4] 《中国慢性胃炎共识意见(2017年)》.
[5] 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(2017年).
[6] 中国功能性消化不良共识意见（2015，上海）.
[7]老年人慢性胃炎中国专家共识（2018年）.
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