保险第3课：保险都是骗人的

保险都是骗人的，买了保险也不赔！

保险公司专靠拒赔盈利，良心大大的坏！

相信很多人都听说过这种说法。

有些人明明有保险需求，但听信这样的说法后因害怕而放弃，很痛心。

保险公司到底赔不赔？

我们来看看保险公司的理赔报告。

反差

认真的我，专门去搜集了下各保司2019年的理赔报告，整理其中部分保司的数据，如下表：

从保险公司的理赔年报里可以总结以下3个要点：

1. 1. 不论是大公司还是小公司，赔付率都不低，全部在97%以上，很多公司都是99%的赔付率，北京人寿甚至达到100%。

2. 2. 理赔效率很高，多数公司在2天内完成理赔，小额理赔基本能当日完成，甚至秒赔。

3. 3. 各公司都推出了简化理赔、自助理赔通道，包括APP理赔、微信理赔、公众号理赔、远程视频理赔，一切都为了方便客户。

（图片引用自公众号：燕梳杂谈）

一边是人们的成见，一边是保险公司全力以赴做好理赔。

反差这么大，到底是什么原因呢？

真相

认真的我，又专门去研读了一本书：《中国法院2019年度案例：保险纠纷》。这本书里记录了2019年发生的理赔纠纷，还原了真相。

让我们一起回到案发现场，看看到底发生了什么。

案例一：听信业务员忽悠

2011年4月8日,王伟向泰康寿险投保“泰康卓越人生终身寿险(万能型)”及附加险“卓越人生提前给付重大疾病保险”(提前给付限额为人民币4万元)。

投保前,泰康寿险业务员赵国粉对王伟声称,如购买该险种,只要有“重大疾病”就能提前赔付4万元。王伟的文化程度较低,而案涉保单及保险条款共计约100页,包含大量医学术语和保险术语,但赵国粉未就保险条款或“重大疾病”的含义向王伟作出说明。基于上述营销宣传,王伟购买了该保险产品。另,赵国粉出庭作证时仍坚持认为王伟所患疾病属于“重大疾病”,符合保险理赔条件。

2015年11月23日,王伟入住灌云县人民医院治疗,至2015年12月6日要求出院,院方诊断王伟患有延髓梗塞、椎动脉动脉瘤、肺部感染、高血压2级(很危险),建议王伟前往上级医院继续治疗。当日,王伟入住南京大学医学院附属鼓楼医院,2015年12月14日,因对王伟行“椎动脉夹层动脉瘤支架辅助介入栓塞术”,该院向王伟出具重大治疗与检查批准书。

2015年12月21日王伟出院,院方诊断王伟患左侧椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压。医嘱为:“1.注意休息,控制血压,健康饮食;2.出院后服药,不可擅自停药,泰嘉每日一次,每次三片,至少口服六月……3.建议出院后3~6月来我院复查脑血管造影;4.神经外科门诊随诊。”医学专家证实,王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,在医学临床上属危重疾病范畴。

王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压等疾病均不符合涉案保险条款约定的32种“重大疾病”中的任一情形。

由于王伟所患的疾病不属于重疾险合同里约定的“重疾”范畴，所以保险公司拒赔。

本案最后的结果是，一审和二审法院都支持保险公司理赔，最终王伟拿到了4万元。

理由是：①王伟文化程度低，不能准确理解保险条款的真实意义，主观上并无过错；②王伟在购买涉案保险产品时,其缔约目的之一显然在于为自己患有重大疾病时提供保障,鉴于左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,严重影响患者本人及其家庭的正常生活,属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病,故王伟将该疾病理解为保险条款约定的“重大疾病”并期待保险理赔,具有客观合理性,符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待（运用了“合理期待”原则）。

总之，因为原告文化程度低以及误导性营销宣传引发合理期待，法院判决保险公司予以理赔。

法院在判决保险纠纷时，往往会按照有利于投保人的原则来进行。但王伟仍然只是个例，对我们来说，我们文化程度不低，没理由听信业务员的一面之词，我们受过良好的教育，应该有自己的判断。

案例二：因缺乏专业知识而想当然，不能赔的以为能赔

原告为恒联信息公司的员工。2016年7月15日,恒联信息公司在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)(2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。恒联信息公司依法足额缴纳了保险费。

2016年9月29日,被告出具保险合同变动清单,增加被保险人刘会涛即本案原告。

2016年10月2日,原告的左眼在工作期间遭受意外伤害。

2016年10月11日,原告因左眼视力下降至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊。

2016年10月19日至10月24日期间,原告在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗,其伤情被诊断为左眼角膜穿孔,次日,原告进行左眼角膜穿孔伤修补术。原告因治疗花去住院费用8570.19元,门诊费用19346.23元,其中人体器官摘除、保存、运输、检验费17229.99元。

原告找保险公司理赔28112.19元，法院判决保险公司只支付10027.79元。

法院判决的额度才是对的。

团体医疗险一般都是在医保卡报销之后报销，比如某次就医合计花了100元，其中医保卡已报销20元，剩余80元是自付医疗费，那么医疗险就会报销80元。

且医疗险只报销医疗相关的费用，本案例中原告还索赔配镜费，由于配眼镜费不属于医疗险保障范畴，所以保险公司不报。

案例三：未如实告知，一定拒赔

2008年7月,陈千金患有甲状腺癌并接受手术治疗。

2012年,陈千金向新华人寿保险股份有限公司福建分公司(以下简称新华人寿公司)投保防癌疾病保险,在投保书上回答是否曾患有癌症而接受检查或治疗时,在“否”处打钩,并签字确认,此后双方达成保险期间自2012年6月27日0时起至2060年6月26日24时止的保险合同。

康健吉顺定期防癌疾病保险条款约定保险责任范围为:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,确诊初次患癌症,保险公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金,本项保险责任终止;并约定被保险人在投保本合同前已患癌症的免责情形,该免责条款字体加黑。附加08定期重大疾病保险条款也作相应的保险责任范围、免责条款等约定。

2016年3月25日,陈千金以“体检发现颈淋巴结肿大22天”为主诉,进入福建医科大学附属协和医院住院治疗,并接受左侧甲状腺癌扩大根治术。医院出院小结记载的出院诊断为:“1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移;2.甲状旁腺功能减低症;3.右侧甲状腺癌术后。”

2016年5月8日,新华人寿公司以陈千金“不如实告知”为由作出拒赔决定。此后,陈千金以新华人寿公司在投保时即已知晓其曾患癌病史而不存在未如实告知情形为由,提起本案诉讼主张理赔重大疾病险、防癌疾病险等保险费321800元。诉讼中,双方确认在新华人寿公司拒赔之后又扣划收取了防癌疾病险和附加重大疾病险的相应保险费。

最后本案经过一审、二审，法院认定投保人违反了《民法》中的“诚实信用”原则，也违反了保险合同里的“如实告知”义务，故维持保险公司的拒赔决定，不予理赔。

案例四：达不到理赔条件

2016年11月4日,南宁市南广工艺品商行为马志新在内的85人向平安财险广西公司投保短期团体意外伤害保险,平安财险广西公司依据投保申请签发了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。

2016年11月6日晚8时许,马志新在湛江市特呈岛泡温泉时晕倒、昏迷,后经抢救无效死亡,湛江市第四人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》,载明马志新死亡日期为2016年11月6日,死亡原因为猝死。

2016年11月9日,马志新的遗体被送往湛江市殡仪馆火化。

马志新的继承人向平安财险广西公司索赔,平安财险广西公司以马志新死亡原因为猝死、并且有高血压病史,无任何外伤,意外死亡证据不足为由不予给付保险金。后潘成泉等人认为平安财险广西公司的拒赔理由不成立,遂诉至法院,请求平安财险广西公司向其赔偿人身意外伤害身故险保险金。

最后本案经过一审、二审，法院维持保险公司的结论，不予理赔，原因是猝死不属于意外伤害，不由意外险赔付（题外说一句，寿险可以赔）。

总结上面这些案例，我们终于搞懂了为什么保险公司拒赔，原来，几乎都是因为下面4个原因：

1. 1. 不看条款，只听业务员忽悠，殊不知保险公司理赔时，不论公司大小，都严格遵照条款理赔。

2. 2. 消费者因为欠缺专业知识，买保险时误以为某种情况能赔，事实上根本不属于理赔范畴。

3. 3. 消费者未如实告知，或恶意瞒报。

4. 4. 发生了状况，但达不到理赔条件。

防坑建议

通过理赔年报可以看到，其实保险公司非常乐意赔付，因为现在保险业竞争十分激烈，每家保司都想在市场上留下好口碑，拒赔是一万个不愿意，别说消费者不愿意，保司自己也不愿意，他们巴不得多赔些、好体现责任感和社会当担，一旦承担了理赔就希望昭告天下。

另外，中国对保险业的监管力度全球最严，能拿到保险牌照、开得起保险公司的，都是财力雄厚的集团，这些保司真的看不上靠拒赔得到的款项，拒赔款没多少、口碑全搞臭了，完全得不偿失。

最后，国家层面一直大力鼓励保险业务发展，明确提出希望保险公司多赔付用以维护社会稳定、大力发展养老保险业务用以补充国家养老金库亏空。如果保险公司是骗人的，国家此举是为啥呢？

说回如何防止被骗。

1、买保险时一定要看条款。

一定要让业务员逐条解释条款，根据条款买保险，而不是听业务员瞎忽悠买保险。发生理赔时，不论大公司还是小公司，都只看条款理赔，达不到条款的一律不赔。

您自己的权益您自己必须上心，条款是保障您权益的最佳工具，请您用好！

2、加强保险知识学习、提升专业度。

现在学习保险知识太方便了，几乎是个0门槛的活。

首先，网络上关于如何买保险的帖子太多了。我的《买保险系列课》文章也可以长期关注，我会手把手教大家如何看懂保险、买对保险。

其次，非常建议大家找一个客观、公正、中立、专业的保险经纪人（是保险经纪人，不是保险代理人），让他来帮您过滤风险。

最后，还可以看书，现在0基础读懂保险的书有很多很多，我本人就是靠这些书起步的。这里推荐2本：

3、买保险时一定要如实告知，这是最最最最基本的要求。

有疾病史、家族遗传史、近5年做过的手术、体检报告里的一切异常情况，一定要如实告知。

所有保险公司的免责条款里都有一条“如实告知”责任，如果因投保人未如实告知而导致

4、买全保险，一款的理赔条件没达到，另一款也能达到，相互补充。

比如患病了但达不到重疾赔付标准，至少医疗险可以报销医疗费；

比如非重疾导致身故的，重疾险赔不了，但是寿险一定可以赔，买100万赔100万、买1000万赔1000万、无任何争议、只要身故就陪；

比如因各种意外导致身体损伤而又构成重疾标准的，重疾险不能赔，但意外险可以赔，意外险还能赔意外医疗费。

总结回顾

最后我们回顾下本文内容。

• 首先，“保险骗人说”很有市场，很多人都听说过。
• 但是，通过梳理保险公司的理赔年报，我们发现保险公司的态度是全力以赴做好理赔，甚至开通了各种线上理赔措施，让消费者理赔更方便。
• 最后，回到案发现场，发现埋怨保险公司骗人的，基本上都是因为人为原因，是人骗人而不是保险公司骗人。①要么是因为业务员忽悠，导致只听其忽悠、不看条款；②要么是因为自身专业度不够，买保险时想当然以为某些产品能解决某个风险；③要么未如实告知；④要么发生的状况达不到理赔条件。
• 针对这4类情况我给了大家一些建议：①买保险时只认条款不认人；②多学习、提升自身专业度；③一定要如实告知；④配齐险种，把保障做全，相互补充。