腺瘤切除术后，哪些患者不必行结肠镜监测？| 胃肠食管肿瘤资讯

胃肠食管肿瘤资讯第37期~

本期提要

• 即使接受现代治疗模式，溃疡性结肠炎患者的大肠癌风险仍较高！

• 部分低、中危腺瘤患者切除腺瘤后，不必行结肠镜监测！

• 左侧梗阻性结肠癌：减压造口与支架置入作为“手术桥梁”的长期结果相当！

一

即使接受现代治疗模式，溃疡性结肠炎患者的大肠癌风险仍较高

先前的研究表明，溃疡性结肠炎（UC）患者罹患结直肠癌（CRC）的风险增加。该组患者因此而被推荐并实施CRC筛查。但是，新的治疗模式可在多大程度上降低CRC风险呢？对于这一颇受争议的问题，现在有了新的答案。

瑞典和丹麦研究人员联合开展的一项大型研究显示，UC患者的CRC发生风险大约是一般人群的1.7倍，CRC死亡风险大约是1.6倍。随着时间的推移，UC患者的CRC发生和死亡风险均明显降低，但即使接受现代的UC治疗和CRC筛查策略，其这些风险仍然较高。研究结果发表于《The Lancet》。

该项基于人群的队列研究纳入96 447例UC患者（丹麦：32 919例，瑞典：63 528例），随访评估患者的CRC发生和死亡情况，并与来自一般人群的匹配对照个体（949 207例）进行比较。

在整个研究期间（1969-2017年），UC队列中发生1336个CRC事件（每1000人年1.29），对照人群中发生9544个CRC事件（每1000人年0.82；HR 1.66，95%CI 1.57-1.76）。这意味着，UC患者发生CRC的风险较对照者高66%。

UC队列中有639例患者死于CRC（每1000人年0.55），在对照人群为4451例（每1000人年0.38；HR 1.59，95%CI 1.46-1.72，图1）。这意味着，UC患者死于CRC的风险较对照者高59%。

图1 溃疡性结肠炎患者和匹配对照者相比的结直肠癌死亡事件调整后HR

虽然UC患者的CRC期别没有匹配的参考个体严重（p <0.0001），但调整诊断时的肿瘤分期后，UC患者的CRC死亡风险仍较高（HR 1.54，95 %CI 1.33-1.78，图2）。

图2 丹麦（1977-2011）和瑞典（1969-2017）的CRC诊断和CRC相关死亡情况

随着时间的推移，UC患者发生和死于CRC的风险均有所降低（图1和3）。然而，在最近5年随访（2013-2017，仅瑞典）中，UC患者发生CRC的风险仍较对照者高38%（HR 1.38），死于CRC的风险较对照者高25%（HR 1.25）。

图3 在丹麦（1977-2011年）和瑞典（1969-2017年）队列随访结束时，按性别和年份分层，溃疡性结肠炎患者与匹配对照者相比的CRC死亡风险比的时间趋势

此外，研究还发现，患有广泛性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、儿童期溃疡性结肠炎或一级亲属患CRC的患者，发生CRC的风险特别高。

★小结

总而言之，与一般人群相比，UC患者发生CRC的风险增加，被诊断晚期CRC的病例较少，死于CRC的风险增加。尽管随着时间的推移，UC患者的CRC发生及死亡风险已大大降低，但仍高于一般人群。因此，对于UC患者的治疗和筛查策略，仍有进一步改善的空间。

二

部分低、中危腺瘤患者切除腺瘤后，不必行结肠镜监测！

对于腺瘤切除后CRC风险增加的患者，建议通过结肠镜检查进行监测。早在2002年，英国监测指南根据腺瘤的基线特征将腺瘤患者分为低危、中危和高危组，并为每个风险组推荐了不同监测策略。然而，支持该指南的证据有限，有些患者可能没必要进行密集监测。

那么，哪些患者可安全地放弃监测或接受比当前推荐更少的监测呢？

英国伦敦帝国理工学院Amanda J Cross等的一项多中心、回顾性队列研究显示，腺瘤切除后行结肠镜监测，可降低CRC风险。然而，即使不进行监测，一些低危和中危患者的CRC风险也不高于一般人群。因此，这些患者可通过筛查而非监测来进行管理。研究结果发表于《Gut》。

该研究有哪些新发现？

• 在约3万例腺瘤患者中，基线结肠镜检查和切除腺瘤后，仅有三分之一患者的CRC风险仍然升高。

• CRC风险增加的患者包括：整个高危组、中危患者的高危亚组（基线结肠镜检查不完整、有高度不典型增生或近端息肉的中危腺瘤患者）。结肠镜检查显著降低了这些患者的CRC风险。

• 结肠镜监测还降低了其余三分之二患者的CRC风险，包括：整个低危组、中危患者的低危亚组（完整的基线结肠镜检查、无高度不典型增生或近端息肉的中危患者）。然而，即使不进行监测，这些患者的CRC风险也不高于一般人群。

■研究细节

该研究针对 1984-2010年英国17家医院的33 011例基线结肠镜检查时切除腺瘤患者的数据[大多数（87%）为2000-2010年]，进行了回顾性分析。

结果显示，有28 972例患者可供分析，14 401例（50%）被分类为低危，11 852例（41%）被分类为中危，2719例（9%）被分类为高危。中位随访时间为9.3年。

在低危、中危和高危组中，每100 000人年CRC发生率分别为140、221和366。一次监测随访的CRC发生率比没有监测要低40%~50%：低危、中危和高危组的危险比（HRs）分别为0.56、0.59和0.49（表1、2和3）。

表1 低危组的长期结直肠癌发生率

表2 中危组的长期结直肠癌发生率

表3 高危组的长期结直肠癌发生率

与一般人群相比，低危（SIR 0.86）和中危（SIR 1.16）患者的未行监测CRC发生率与其相似，但高危患者更高（SIR 1.91）。

此外，结肠镜监测可降低高危患者（n=2719）和中危患者的高危亚组（n=7114）的CRC风险，其共占队列的34%。然而，即使不进行监测，中危患者的低危亚组（n=4738）或低危患者（n=14 401，二者共占队列的66%）的CRC风险也不高于一般人群。

★小结

对于低危患者和中危患者的低危亚组，可能没有必要进行结肠镜监测，常规筛查就足够了；如果出现较轻的胃肠道症状，应提醒患者联系全科医生。相反，对于高危患者和中危患者的高危亚组，监测则是必要的。

若将这些发现纳入指南，可能会使监测结肠镜检查减少三分之一，并同时确保处于高风险的患者得到有效的CRC预防。

三

左侧梗阻性结肠癌：减压造口与支架置入作为“手术桥梁”的长期结果相当

作为非局部晚期左侧阻塞性结肠癌的“择期手术桥梁（bridge to elective surgery）”，减压造口术（DS）是否比自膨胀金属支架（SEMS）置入术更好？

荷兰阿姆斯特丹癌症中心JoyceV.Veld等的一项基于人群队列研究显示，在左侧阻塞性结肠癌的治疗中，DS与SEMS作为择期手术桥梁的3年局部复发率、无病生存率和总生存率均无明显差异。研究结果发表于《JAMA Surgery》。

该研究纳入3153例左侧梗阻性结肠癌患者。根据年龄、性别，体重指数、美国麻醉医师学会评分、先前的腹部手术、肿瘤位置、pN分期、cM分期、狭窄长度和切除年份进行倾向评分匹配。

主要终点为一期吻合率、局部复发率、无病生存率和总生存率等。

结果显示，共有443例患者接受了手术治疗，其中240例接受DS，203例接受SEMS置入术。倾向评分匹配后，每组均为121例患者。

短期结果：DS组与SEMS组相比，一期吻合率更高[104/121例（86.0%） vs 90/120例（75.0%），P=0.02]、切除术后造口较多[81/121例（66.9%）vs 34/117例（29.1%），P<0.001]、主要切除相关并发症发生率较低[7/121例（5.8%）vs 18/118例（15.3%），P=0.02，表4]。

表4 倾向评分-匹配样本的手术特点和短期治疗结果

长期结果：DS组和SEMS组的3年局部复发率分别为11.7%和18.8%，3年无病生存率分别为64.0%和56.9%，3年总生存率分别为78.0%和71.8%，这些结果倾向于DS组略好，但两组均无显著差异（图4）。DS组与SEMS组相比，进行的后续干预更多（57.5% vs 28.2%，P<0.001）。

图4 DS与SEMS组患者的生存曲线

★小结

DS与SEMS作为左侧梗阻性结肠癌的切除术桥梁，各有利弊。虽然DS的肿瘤学结果略微优于SEMS，但二者无统计学差异，并且随访时间相对较短。因此，未来需开展随机临床试验进一步比较这两种桥接技术。

参考文献

[1]Olén O, Erichsen R, Sachs MC, et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis: a Scandinavian population-based cohort study. Lancet. 2020 Jan 11;395(10218):123-131.

[2]https://medicalxpress.com/news/2020-01-colorectal-cancer-modern-treatment-ulcerative.html

[3] Cross AJ, Robbins EC, Pack K, et al. Long-term colorectal cancer incidence after adenoma removal and the effects of surveillance on incidence: a multicentre, retrospective, cohort study[J]. Gut. 2020 Jan 17 [Epub ahead of print]

https://gut.bmj.com/content/early/2020/01/17/gutjnl-2019-320036

[4]Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, et al. Comparison of Decompressing Stoma vs Stent as a Bridge to Surgery for Left-Sided Obstructive Colon Cancer[J]. JAMA Surg. 2020 Jan 8[Epub ahead of print]

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：辛迪

责任编辑：Sharon

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