胃黏膜下肿瘤在治疗前需要重点排除血管及外压性病变，如无禁忌证，推荐常规进行术前EUS的评估，评估的重点应该包括瘤子的大小、位置、生长方式、性质和危险度。
临床工作中经常遇到患者拿着胃镜报告问我，胃里长了瘤子（如下图），下一步该怎么办？ 尤其随着胃镜检查的推广与普及，胃黏膜下肿物的检出越来越多。
国际上比较通用的名称是胃上皮下病变（subepithelial lesion, SEL），作为一种描述性定义，字面上可以理解为病变位于上皮下或黏膜下，主要包括胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor, SMT）和外压（血管压迹或壁外脏器压迫）。
因此，瘤子在治疗前需要明确诊断，务必排除外压和血管的情况。 对于胃黏膜下肿瘤来说主要包括：
胃肠间质瘤GIST
神经内分泌肿瘤NET
淋巴瘤Lymphoma
血管球瘤Glomus tumor
平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma
转移瘤Metastasis tumor
异位胰腺 ectopic pancreas
脂肪瘤Lipoma
平滑肌瘤Leiomyoma
囊肿Cyst
静脉曲张/血管Varices, Vessel
其它 Nonspecific
其中加粗标出的是恶性或者具有恶性潜能的病变，需要重点关注。 在诊断方面我们应关注以下几个问题：
（1）胃里的瘤子是真瘤子还是假瘤子？
（2）恶性（潜在恶性）还是良性？
（3）如果是真瘤子，那么起源、位置、性质、危险度？
搞清楚这些问题后再决定治疗还是随访，否则很容易出现误诊误判。
01这个方法“火眼金睛”，识别真假瘤子？
首选推荐超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）检查，超声内镜具有火眼金睛，能够识别出是真瘤子还是假瘤子，比CT和磁共振的准确性和敏感性更好，尤其是对于小病变。
超声内镜及多普勒血流图可以识别出血管（如下图），避免误把血管当成瘤子。 如果是切到了静脉，相对比较容易止血，如果是把动脉当成瘤子来切则容易造成患者死亡，相关的医疗纠纷并不罕见。
下面的这个病例是因为胃镜发现胃黏膜下肿瘤入院的，在做治疗之前常规做了超声内镜检查，结果发现胃里的瘤子其实是动脉压迫胃后壁所致，追踪这个假瘤子可以发现是由腹主动脉发出的脾动脉。 假设没有做超声内镜检查而直接进行手术后果不堪设想。 因此，需要特别强调胃里的瘤子在切除之前务必做超声内镜以排除血管的可能。
另外一种情况需要排除的是壁外器官的压迫，比较常见的是胃窦部的黏膜下病变很多是壁外胆囊压迫所引起的，超声内镜可以很清楚的看见胃壁的胆囊结构（下图所示）。
临床工作中也经常会遇到误把正常的十二指肠副乳头当做瘤子切除的情况，前段时间科室还收治了一例外院误切副乳头并发重症胰腺炎的病例。 从个人的经验来说对于胃底、胃窦边界不清楚，坡缓，充气时形态变化的瘤子需要高度怀疑是否为壁外脏器压迫所致，另外对于十二指肠主乳头口侧的瘤子需要仔细观察表面结构，警惕副乳头的可能。
02排除假瘤子，“挥别错的才能和对的相逢”！
在排除这些假瘤子之后我们才能真正地确定是否胃里长了瘤子（SMT），对于有些典型的瘤子在内镜下就可以做出大概的判断，需要内镜白光与超声内镜相结合才能做出更加准确的诊断。 比如胃窦部伴有肚脐样凹陷的瘤子很可能是异位胰腺，胃底部隆起比较明显并且伴有黏膜牵拉征象的很可能是固有肌层的间质瘤或者平滑肌瘤（如下图）。
在重视白光诊断的基础上再行超声内镜检查会事半功倍，需要注意的是应该避免先入为主的概念，于有疑问的瘤子诊断务必慎重，必要时需要借助其它手段，如弹性成像（下图），谐波造影，超声内镜引导下的细针穿刺吸引（EUS-FNA）及CT三维成像等，需要谨记病理才是诊断的金标准。 弹性成像对于鉴别胃间质瘤与其它瘤子是有一定的临床意义，
一般来说，间质瘤的硬度要比其它肿瘤偏硬，在弹性成像下表现为深蓝的局灶性低回声团块，再结合起源于固有肌层，诊断一般比较容易。
另外，谐波造影对于判断瘤子的来源以及区分胃间质瘤的危险度有重要价值。 对于一些胰胃间隙的病变，通过造影可以判断是胃来源还是胰腺来源。 对于胰腺尾部副脾的诊断，谐波造影也有巨大价值。
在胃间质瘤的危险度分级方面谐波造影也能提供有用的信息，一般来说，低危险度的间质瘤造影后会均匀强化，而高危险度的间质瘤强化不均匀，内部可见粗细不一的血管（如下图）。
03找到真瘤子，就要“刨根究底”！
超声内镜在检查胃黏膜下肿瘤的过程中，不仅要判断瘤子的位置、来源和生长方式（内生型、外生型、混合型），还要提供危险度的评估，是否存在相关的危险因素，尤其是对于间质瘤。
主要的危险因素包括： 肿瘤边缘不规则，内部囊性无回声，表面溃疡，局灶强回声，内部回声不均 匀（异质性高）。
最后，对于超声内镜下不典型的瘤子可根据临床需要酌情采用EUS-FNA/FNB可获取组织，进行病理确诊。
目前的研究显示EUS-FNB与EUS-FNA相比安全性相似，但是可以获取更多的组织进行免疫组化检查从而获得更高的诊断效能，对于高度怀疑为胃间质瘤和淋巴瘤需要做免疫组化检查的患者推荐使用EUS-FNB。
总体而言，EUS-FNA/FNB与EUS相比具有更好的敏感性和特异性，但是在采用EUS-FNA/FNB的时候需要根据临床情况综合判断，严格把握好适应证。
综上所述，胃黏膜下肿瘤的检出率在逐步上升，临床诊断需要综合判断，尤其应该重视超声内镜及EUS-FNA/FNB的诊断价值。 胃黏膜下肿瘤在治疗前需要重点排除血管及外压性病变，如无禁忌证，推荐常规进行术前超声内镜的评估，评估的重点应该包括瘤子的大小、位置、生长方式、性质和危险度。
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：李跃 南方医科大学南方医院 消化内科 副主任医师
责任编辑：风禾
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