教科书错了还是指南错了？
案例
前段时间病区收治了一位心衰的老年患者，住院期间突然出现端坐位、呼吸困难，医生判断出现了急性肺水肿加重，随即医嘱给与酒精湿化给氧。
按照第五版基础护理教科书上的说法，急性肺水肿患者推荐使用20%~30%的乙醇湿化给氧，具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡泡沫破裂、消失，改善肺部气体交换、减轻缺氧症状的作用。
护士在湿化瓶100ml灭菌水中加入15ml 75%的乙醇，使浓度达到20%的推荐剂量，然而患者在吸入不到1分钟后即出现烦躁的症状，连连说太刺鼻，不愿意继续吸氧，后又更换成灭菌用水以高流量吸氧的形式，缺氧症状得到改善。
讨论
我们知道，急性肺水肿是由各种原因引起的肺间质及肺泡内液体积聚导致呼吸困难的临床急症。如果不及时处理，积聚在肺间质特别是肺泡内的液体会造成气体交换面积减少，肺换气量下降，使机体缺氧，危及患者的生命。
而酒精具有抗泡沫、易挥发的特点，可降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂，增加气体交换量，改善肺部通气功能。酒精湿化氧疗是抢救肺水肿患者的重要措施之一。
然而在最新的《成人急性心力衰竭护理实践指南》中指出：
对于急性心力衰竭伴低氧血症患者，不推荐使用酒精湿化吸氧，因为酒精湿化可能导致支气管和肺泡壁损伤。
不论病因如何，急性心力衰竭均会因容量负荷过重而引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克。
急性肺水肿患者典型表现为： 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30~50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音。按照指南上的说法，在发生急性肺水肿时不推荐使用酒精湿化吸氧。
证据支持
姜秀文等学者曾为探讨肺水肿吸氧时湿化瓶内酒精的最佳浓度，将32只家兔分为4组，以快速输液的方法，复制为肺水肿模型后，分别以20%、50%、70%、90%浓度酒精作为湿化剂进行吸氧。
结果发现，家兔在吸入不同浓度酒精氧前后血气分析、PaO 2 均有明显变化，其中20%酒精浓度湿化的PaO2上升幅度最大，90%酒精浓度湿化的家兔Pa0 2 上升幅度次之，70%的酒精上升幅度最小；但是当低浓度酒精氧吸入时，实验兔处于安静状态，随着酒精浓度增高到90%，实验兔极度躁动，大声尖叫，力图争脱，随之是屏气后出现代偿性呼吸加深加快。
但是酒精湿化在提高PaO2的同时，却对患者造成了伤害。实验发现，不同浓度酒精吸入后，对兔支气管粘膜及肺泡壁均产生了充血、水肿等不同程度的副作用，浓度越大，对支气管黏膜的损伤程度越大。这与《成人急性心力衰竭护理实践指南》中的描述相一致。
思考
乙醇是一种表面活性剂，具有消除泡沫的作用，可以降低肺泡内泡沫表面张力。
肺水肿时，肺泡内形成泡沫的水肿液，其中有一定量的蛋白质，酒精在低浓度时，表面张力比较低，易于吸附在溶液表面，使局部表面张力降低同时致使泡膜变薄，降低泡沫的稳定性，从而使泡沫易于破坏，起到消泡作用。
然而高浓度的酒精，有使蛋白质凝固的特性。当高浓度酒精吸入肺泡后，水肿液中的蛋白质逐渐趋于凝结，致使分子个体增大，分子间作用增强，泡沫稳定性增强不易破裂。因此随着酒精浓度增高，消泡作用逐渐减弱，提高PaO 2 的 效果也差，这与姜秀文等人的实验结果是一致的。
90%浓度酒精氧吸入后，由于高浓度酒精的刺激，试验兔反复出现呼吸加深加快，在一定时间内，随着呼吸量增大，肺换气量增加，血氧分压也随之相应的增加。因此实验中才出现90%的酒精湿化吸氧后，PaO 2 改善情况大于50%和70%的酒精吸氧，但不过这只是暂时的。
虽然不同浓度酒精湿化吸入后，PaO 2 会有不同的提高，但是酒精对家兔支气管黏膜和肺泡壁的损伤却是实实在在存在的，损伤程度随着浓度增大而越发严重，出现黏膜充血、管腔轻度充血、肺泡大量红细胞聚集，严重者还会出血，加重缺氧情况。
另外，开头提到的案例中，老年患者即使吸入20%浓度的酒精湿化氧气，也因自身原因不耐受。因此，酒精湿化不一定适合每一名患者，临床上实际操作中不可照搬教科书。
实践指导
鉴于酒精湿化给氧对支气管黏膜等的损伤，《成人急性心力衰竭护理实践指南》中不推荐使用酒精湿化给氧，在遇到低氧血症的情况时，推荐以下给氧方式：
（1）鼻导管给氧：可从低氧流量 （1~2L/min） 开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至4L/min。
（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧 （4~10L/min） 的患者。
（3）氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度和（或）血气分析，并随时评估患者的主观症状以评价氧疗的效果。
临床工作中，面对不同的情况应该采取不同的措施，针对不同的患者采取针对性的治疗护理方案，而不是一味的按照教科书上的内容。学会随机应变，学会灵活变通，同时要及时关注最新的专家指南等，以便为临床工作提供指导依据！
参考文献：
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本文首发：医学界护理频道
本文作者：郭郭
责任编辑：李小荣
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