这种临床常见的「臭」药，你遇到过吗？用处良多

全方位认识乙酰半胱氨酸。

乙酰半胱氨酸（NAC），常有一种特殊气味，很多人因它的祛痰作用认识它。但它仅仅是一种祛痰药吗？

No！NAC剂型多样，药理作用丰富，临床用途也大不同。目前国内常用剂型包括口服剂型、雾化吸入剂型、注射剂型及滴眼剂等。

我们先来认识一下NAC作用机理：

• NAC分子结构中含有巯基(-SH)基团，可使黏蛋白分子复合物间的双硫键(-S-S)断裂，从而降低痰液的黏滞性，使液化后容易咳出，还可使脓性痰液的DNA纤维断裂，因此不仅能溶解白色粘痰，也能溶解脓性痰。同时，NAC能够有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能，增加肺泡表面活性物质。另一方面还可以抑制黏液细胞增生，抑制黏蛋白MUC5AC表达，从黏液生成角度进行干预。另外，NAC可抑制细菌生物膜形成，破坏已形成生物膜，协同抗生素有效抗菌。

• NAC为谷胱甘肽(GSH)的前体，发挥清除氧自由基的作用，有助于保护细胞因体内GSH水平过低而导致细胞毒素损害。此外，通过扩张微循环，改善血流动力学和氧输送能力，纠正组织缺氧，防止细胞进一步坏死。NAC能保护GSH缺失时的肝损伤，而且能维护缺血-再灌注损伤时肝脏的完整性。

• NAC为胶原酶抑制药，可络合钙离子，间接抑制胶原酶；亦可通过其分子中的巯基还原胶原酶分子中的二硫键而使其失去活性，直接不可逆地抑制胶原酶，减少组织中胶原蛋白的分解。此外，还可提高细胞呼吸及组织营养，促进角膜上皮再生，改善眼部新陈代谢。

NAC临床应用

1 祛痰治疗

NAC经雾化吸入后，可快速到达肺部病变部位，主要用于治疗浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、黏稠物阻塞症以及支气管扩张症。除雾化吸入外（每次0.3g，1-2次/日，持续5-10d），还可通过口服给药（一次0.6g，1-2次/日或一次0.2g，3次/日）。

▎慢性阻塞性肺疾病（COPD）

NAC可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的慢阻肺患者有一定治疗作用。2014年《柳叶刀呼吸内科》杂志发布的一项临床试验结果显示中国中重度COPD患者，长期使用NAC（一次0.6g，2次/日）可预防急性加重。

▎肺部感染

肺部感染时往往出现痰液分泌增加、黏稠，导致痰液滞留，病原体不能被及时清除。雾化吸入NAC除可湿化气道，加强排痰，使呼吸道保持通畅，还可协同抗菌药物发挥作用，加速康复。

▎特发性肺纤维化（IPF）

《特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识（2016年）》认为NAC单药治疗可以改善IPF患者的咳痰症状，长期服用安全性好，其联合吡非尼酮治疗中晚期IPF患者优于单用吡非尼酮。对于已经应用NAC单药治疗的IPF患者，可以维持治疗。

但是，在2014年《新英格兰医学杂志》发布的一项关于NAC用于特发性肺纤维化（IPF）的临床试验结果显示与安慰剂相比，轻至中度肺功能损害的IPF患者使用NAC对保护用力肺活量（FVC）无显著获益。

▎变应性鼻炎、咽喉部炎症及水肿等非特异性炎性疾病。雾化吸入NAC即可增加呼吸道内水分，还可直接稀释痰液，利于分泌物排出。

▎一氧化碳中毒、刺激性气体中毒等吸入性气道损伤疾病，NAC可有效减轻呼吸道阻塞，改善相关症状和预后。

▎长期卧床或判断将长期卧床的患者

因自身咳嗽反射减弱，容易发生误吸、排痰不通畅、呼吸道阻塞、黏膜水肿、炎症、感染等。推荐预防性地雾化吸入NAC 0.3～0.6mg，1～2次/日，持续7天，帮助患者起身促进排痰，可有效预防坠积性肺炎发生。

▎围手术期气道管理

NAC在围术期应用能明显改善因手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者，应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者，建议围术期连续使用(如吸入用NAC溶液0.3g/次，每天2次)。

2 药物性肝损伤

2011年美国肝病学会《急性肝衰竭（ALF）指南》推荐NAC用于药物及毒蕈引起的ALF的治疗。2014年美国胃肠病学会的《特异质型药物性肝损伤临床诊治指南》推荐应用NAC治疗早期肝功能衰竭患者。

▎抗结核药物引起的肝损伤

对于重度肝损伤及肝衰竭患者，可在综合治疗的基础上，加用NAC，临床越早应用效果越好，并可提高早期无肝移植患者的生存率。成人一般用法：50～150mg/kg·d，至少3d。

▎对乙酰氨基酚（APAP）引起的肝损伤

2014年《柳叶刀》发布了一项研究认为短期NAC疗法用于APAP中毒可减少不良反应。

APAP过量的处理

确诊或疑似APAP过量引起的ALF患者，如摄入APAP在4 h内，在给予NAC之前应先口服活性肽。摄入大量APAP患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，应立即给予NAC。怀疑APAP中毒的ALF患者也可应用NAC。对于有条件的医院可测定4h后的APAP血药浓度。

NAC的最佳给药方案未定，可选口服或静脉滴注。有研究显示，在8h治疗窗内，以下口服及静脉给药的方式发生肝毒性的概率差异无统计学意义。

• 72h口服法：初始剂量140mg/kg，随后按每4h给药70mg/kg，共给予17次。

• 21h静脉滴注法

APAP中毒时NAC静脉滴注的给药方法

患者体重

给药方式

＞100kg

负荷剂量为15g，静脉滴注1h；

第2剂的剂量为5g，静脉滴注4h；

第3剂的剂量为10g，静脉滴注16h。

41-100kg

负荷剂量为150mg/kg，以200ml稀释液稀释后静脉滴注1h；

第2剂的剂量为50mg/kg，以500ml稀释液稀释后静脉滴注4h；

第3剂的剂量为100mg/kg，以1000ml稀释液稀释后静脉滴注16h。

21-40kg

负荷剂量为150mg/kg，以100ml稀释液稀释后静脉滴注1h；

第2剂的剂量为50mg/kg，以250ml稀释液稀释后静脉滴注4h；

第3剂的剂量为100mg/kg，以500ml稀释液稀释后静脉滴注16h。

5-20kg

负荷剂量为150mg/kg，以3ml/kg的稀释液稀释后静脉滴注1h；

第2剂的剂量为50mg/kg，以7ml/kg的稀释液稀释后静脉滴注4h；

第3剂的剂量为100mg/kg，以14ml/kg的稀释液稀释后静脉滴注16h。

疑似APAP大量过量患者应考虑有无必要将连续静脉滴注时间延长至21h以上。

因在儿童非对乙酰氨基酚（APAP)引起的ALF随机对照治疗研究中结果不一致，故不建议NAC用于儿童非APAP所致药物性ALF的治疗，尤其是0～2岁的患儿。

▎蘑菇中毒引起的肝损伤

NAC能降低α鹅膏毒肽诱导的人肝脏细胞氧化应激和细胞凋亡水平，并能清除活性氧及恢复肝内GSH活性。

• 口服：2g/次，每8h口服1次，直至症状消失。

• 静脉滴注：先以150mg/kg剂量NAC加入5%葡萄糖200ml，静脉滴注大于15min。随后，50mg/kg剂量NAC加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注大于4h。然后，100mg/kg剂量NAC加入5%葡萄糖1000ml，静脉滴注大于16h。

3 眼病

胶原是构成角膜支架组织的主要有机成分，角膜溃疡的形成则主要是胶原溶解酶的作用。角膜胶原酶由上皮和基质所产生，胶原酶的活性和其结构中的二硫键有关，并依赖一定浓度的钙离子的存在。

NAC是胶原酶抑制剂，对胶原酶有100%抑制效果，是治疗溃疡性角膜疾病最理想的药物。此外，NAC能提高细胞呼吸及组织营养，促进角膜上皮再生，改善眼部新陈代谢。

NAC滴眼液（5ml：80mg）常用于如点状角膜炎、单纯疱疹性角膜炎等眼病。通常，经眼给药 ，一次1-2滴，q2h，2-4周为一疗程。

4 预防造影剂诱发的肾功能不全

造影剂导致一过性肾血流量增加，随后是较长时间的血管收缩。因此造影剂肾病（CIN）最可能的发病机制是肾小管缺血和直接肾小管毒性的综合作用。NAC不但能干扰氧自由基生成，清除已生成的自由基，调节细胞的代谢活性，还能增加一氧化氮（NO）的释放，扩张肾脏血管，改善肾脏血流。口服给药 ，在造影前一日开始用药，一次0.6-1.2g，2次/日，连用2日。

参考文献：

[1]余朋飞,吴桥,段钟平,陈煜.对乙酰氨基酚致药物性肝损伤的机制研究进展[J].临床肝胆病杂志,2019,35(9): 2108-2112.

[2]叶伟,杨永峰.对乙酰氨基酚是否因肝毒性而弃用？[J].Chinese Hepatologog -y .2018,23(4):290-291.

[3]杜艳红,刘研,张秋红,李成敏,刘莹.对乙酰氨基酚及其前体中毒致肝损伤的解救[J].山西医药杂志,2018,47(18):2206-2209.

[4]《抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019年版)》.

[5]《肝衰竭诊治指南(2018年版)》.

[6]《中国蘑菇中毒诊治临床专家共识（2019年）》.

[7]《多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)》.

[8]《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)》.

[9]《雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识（2018年）》.

[10]《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年)》.

[11]《吸入性损伤临床诊疗全国专家共识(2018版)》.

[12]乙酰半胱氨酸药品说明书.

本文来源：医学界临床药学频道 本文作者：阿迪 责任编辑：章丽