巨大肩袖损伤：上关节囊重建术有效么？--何耀华教授

主讲人：何耀华

上海交通大学附属第六人民医院

中国骨科菁英会运动医学专业会员

导读

近年来，我国肩袖病损呈明显增加的趋势，各种原因造成的肩袖损伤也越来越多。对于不可修复肩袖损伤的治疗，其方法有很多，效果也不尽相同，一般包括：关节镜清创同时肱二头肌腱切除、部分修补+行滑移技术（ SLIDE 技术）、大结节打磨成形、肩袖桥接修补或加强、上关节囊重建、生物可降解材料填充肩峰下间隙、肩胛上神经切除、肌腱转位、反肩置换等。

本视频中上海交通大学附属第六人民医院的何耀华教授就巨大肩袖损伤，上关节囊重建术是否有效这一问题展开讨论，经过一系列相关文献、生物力学及临床实践研究，对临床治疗有一定指导意义。

01

巨大肩袖损伤的治疗方案

MRCT&IRCT概念

1. 巨大肩袖损伤（MRCT）

巨大肩袖损伤并无通用概念，欧洲地区将损伤涉及2个以上的肌腱划分为巨大肩袖损伤，北美地区将巨大肩袖损伤定义为撕裂的直径>5cm。

2. 不可修复性肩袖损伤（IRCT）

巨大肩袖损伤并不完全等同于IRCT，不可修复的损伤也并不总是巨大的。国际上将不可修复的肩袖损伤定义为：清除无血管组织后，把上臂置于体侧内收位时，肌腱组织的质量很差，以至于不能直接行肌腱－骨修复。不可修复损伤的其它重要指征包括：肩峰－肱骨头距离<5cm、固定的肱骨头上方半脱位、MRI显示肩袖肌肉的严重萎缩、进展性脂肪浸润。IRCT不能通过常规手术方式进行修复。

治疗方案

1、关节镜清创同时肱二头肌腱切除

2、部分修补+行滑移技术（ SLIDE 技术）

3、大结节打磨成形

4、肩袖桥接修补或加强

5、上关节囊重建

6、生物可降解材料填充肩峰下间隙

7、肩胛上神经切除

8、肌腱转位

9、反肩置换

02

上关节囊重建术（SCR）

lshihara 等学者发现在完全去除上关节囊后，肱骨头各个方向的移位均显著增加。与既往手术不同，Mihata 等学者并没有将移植物与残留的肩袖组织缝合到一起，其内侧固定于肩胛盂上方。最早Mihata等学者使用阔筋膜作为移植物，目前市面上的移植物有去细胞真皮基质（acellulardermal graft)。

上关节囊重建手术指征

1. 疼痛无法耐受，功能受限（关节镜手术能够缓解关节疼痛，但简单的清除术可能无法改善肩关节的生物力学状态）

2. 冈上肌或冈下肌不可修复肩袖损伤（可以是单纯冈上肌缺损或联合冈下肌的后上型巨大不可修复肩袖损伤）

3. 既往保守治疗无效（关节封闭注射，康复理疗无法缓解症状等）

4. 无法接受肩关节置换（由于患者太年轻或身体原因无法接受关节置换者）

上关节囊重建手术禁忌症

1. 中到重度关节病变（Hamada V 型）

2. 神经损伤（腋神经、颈丛等）

3. 三角肌，胸大肌力量差（肩关节动力不足，术后功能差）

4. 肩关节周围囊炎（活动受限的原因非动力型，而是阻力型）

上关节囊重建术（SCR）的临床效果

上关节囊重建手术系统综述

上关节囊重建手术临床效果随访

上关节囊重建的临床效果总结：可缓解疼痛；改善肩关节活动度（主动/被动）；改善肩关节评分（ASES、Constant、JOA等）；改善肩峰肱骨头距离（AHD）。

上关节囊重建的生物力学研究

1. Mihata生物力学系统研究

Mihata生物力学研究文献

Mihata 生物力学研究结果：

①冈上肌缺损模型中，肱骨头上移程度和肩峰下压力显著高于正常对照肩关节。

②上关节囊重建可以减少肱骨头上移程度，降低肩峰下压力，避免补片的磨损。

③上关节囊重建时补片与后方冈下肌进行缝合可以增加肩关节的稳定性，减少肱骨头上移程度，降低肩峰下压力。

④上关节囊重建时，盂肱关节外展10°或 30°可以恢复肩关节的稳定性，8mm厚的补片要优于4mm的补片。

⑤上关节囊重建同时行肩峰成形术可以减少补片与肩峰的接触面积，但并不显著增加肩峰下压力，可以避免补片的磨损。

⑥阔筋膜（8mm）比去细胞真皮基质（3mm）能更好的恢复盂肱关节稳定性，避免肱骨头上移。此外，去细胞真皮基质在负载后延长15%，而阔筋膜长度没有明显变化。

2. SCR移植物最优固定角度

移植物固定时，肩关节外展外旋角度过大时，重建后移植物张力过大，容易撕裂；肩关节外展角度过小且过度内旋时，移植物会过度松弛。

SCR固定角度的计算机模拟

3. 上关节囊重建的本质

①解剖学观点：SC自身具有限制肱骨头上移的功能，因此重建后得以使AHD降低，恢复盂肱关节正常生物力学状态。

解剖学重建派观点（2014）

②非解剖学观点（作者观点）：SC本身并无限制肱骨头上移的作用，由于手术中人为的改变了移植物的性状，赋予了SC某些原来不具有效应。

非解剖学观点发表的论文

4. 模型A-F的生物力学类型统计分析

（从左至右）模型A：正常肩关节；模型B：冈上肌力量缺失；模型C：冈上肌缺损

（从左至右）模型D：上关节囊撕裂；模型E：上关节囊缺损；模型F：不可修复的肩袖损伤

模型A-F生物力学对比

5. 上关节囊生物力学论证文献

Halder等学者发现，冈上肌可以起到下压肱骨头的作用，下压距离为2.0士1.4mm，但是其起到的下压作用在众多因素中也并非主导。很多其他结构（例如，背阔肌、肱二头肌长肌腱）在限制肱骨头上移方面具有明显的作用。综上所述，解剖学意义上的SC在限制肱骨头上移中的作用可以忽略。由此可知，通过单纯恢复 SC 的解剖学结构并不能阻止肱骨头向上移动， SCR 并非简单的解剖学重建。

既然 SC 不能很好的限制肱骨头上移，那么为何SCR会显示出良好的生物力学结果？

①与空间效应有一定关系。手术中使用的移植物厚度通常为3-8mm，明显高于SC的平均厚度。这样移植物可能存在物理性阻挡效应。

②其固定方式赋予了其类似吊带的作用，手术中的张力性固定可能改变移植物的性质。在SCR手术中，移植物固定时盂肱关节通常呈30°外展位。这种固定方式可能会导致移植物的功能改性。

03

上关节囊改良重建术

目前上关节囊改良重建术的缺点

1、技术难度高

2、依赖器械

3、异体材料、愈合

4、术后康复

上关节囊改良重建术生物力学研究

MSCR与SCR对比研究

上关节囊改良重建术（基于MSCR的生物力学研究）步骤：

第一步：建立工作入路后，于肩胛盂十点十一点方向（右肩）置入带线锚钉两枚。

第二步：于肱骨头冈上肌后侧缘近关节面处及其外侧一厘米处置入两枚缝线锚钉。

第三步：使用工作鞘管建立移植物入路，先将移植物固定于肩胛盂十点钟方向铆钉处，此时牵拉移植物，使之充满张力，外侧固定于关节缘外侧一厘米处锚钉，而后固定移植物于关节缘处锚钉。

第四步：将移植物折返固定于肩胛盂十点锚钉处，此后旁开固定于十一点锚钉处。

第五步：于肩胛盂一点钟方向，肱骨近关节面处及关节面外侧一厘米处分别置入锚钉。

第六步：讲移植物折返固定于肱骨近关节面处的锚钉并折返，内侧固定于十一点钟处，而后旁开固定于一点钟铆钉处。

第七步：再次折返，重复步骤三，将移植物端固定于前方近关节面处及外侧锚钉，而后折返，固定于肩胛盂一点钟锚钉处。

（从上至下）上关节囊改良重建术第一步至第七步

上关节囊改良重建术（MSCR）临床效果

患者基本情况

镜下手术步骤及术后情况

手术步骤

术后情况

小结

上关节囊重建能够改善肱骨头上移降低肩峰下压力，其本质不应是解剖学重建，可能跟移植物张力及厚度有关，Mihata教授对上关节囊手术细节做了深入研究，最新生物力学也对移植材料的选择及固定角度进行了探讨。

上关节囊改良重建术技术难度高，但该技术把肌腱固定在肩胛盂上，可以有效防止再次的撕裂。

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