控制糖尿病的粗与细之分，结果不一样

作者：陈刚大夫

《血糖控制优劣的几个层次》是我自己觉得非常不错的文章。以至于还做了语音版的解读，供糖友理解。

首先，我告诉糖友一定要制定一个“个体化”的控糖目标，在不发生低血糖的情况下，血糖尽量达到或接近正常（即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖为代价。）

这是我对绝大多数糖友的共同建议。

为了这个达到这个血糖目标，我曾做过一个“顺序图”，如下：

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当高血糖出现了，降糖是必然的。（高血糖危象是急症，暂时不提。）

饮食、运动、药物，是降糖的“三大的法宝”。

如果患者的初始血糖只是轻微升高，单纯的饮食、运动管理或许就会非常良好。

如果血糖不是很高（糖化血红蛋白小于9%），体型又肥胖的2型糖友，我们在饮食、运动干预的基础上，可以使用一些对体重改善有帮助、同时低血糖风险又很少的药物。比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。于是，我又作了文章：《低血糖低风险治疗策略下的糖友，如何制定血糖控制目标和自我血糖监测方案？》

对于上述两种（紧靠饮食、运动管理和使用低血糖低风险的药物），低血糖风险尤其是严重低血糖极其少见，所以，血糖控制就应该“更好（达到正常）”一些。使用低血糖低风险的药物，也可以在能够耐受的前提下，适当增加剂量，而不必像使用胰岛素那样，常常因为低血糖而“畏手畏脚”。

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（知彼知己，百战不殆）

当糖友的血糖很高（糖化血红蛋白大于9%），或者因为其他原因，需要增加低血糖高风险的降糖药物，重视低血糖问题就必须提到日程上来。

低血糖高风险的降糖药物，主要是胰岛素和磺脲类促泌剂。

为了解决使用胰岛素时血糖达标与低血糖风险之间的矛盾，我作文《胰岛素治疗时的“个体化”自我血糖监测方案》。文章中有一句话：“在没有低血糖的情况下，糖化血红蛋白达标，就已经是一个可以考上“211”或“985”大学的成绩”。

当我们选择了胰岛素治疗，就一定要了解这种胰岛素治疗方案中低血糖的高发时间段。血糖良性改善而不发生（严重）低血糖，这是胰岛素初始治疗的重要环节，也决定了胰岛素初始治疗时的监测策略。一般而言，三餐前+睡前+夜间是低血糖的高发时间段。

初始使用胰岛素，我是非常建议患者住院调整的。

对于抗糖经验相对较少，尤其是对胰岛素不很熟悉的糖友，我都建议使用“粗线条”管理。这个“粗线条管理”，包括“饮食不必斤斤计较”，运动不必刻意增加，血糖目标要高一些，比如“三餐前+睡前血糖”维持到5-7mmol/L，或6-8mmol/L之间，甚至7--9mmol/L。此时我并不推荐积极的监测餐后血糖（除非有低血糖症状，监测随机血糖）。

为什么不建议此时监测餐后血糖呢？------空腹血糖如果是8mmol/L左右，餐后2h血糖常常会徘徊于12--15mmol/L之间。很多人看到这么高的餐后血糖，会非常害怕。陈大夫教给您的不是“掩耳盗铃”，而是因为这种恐惧本身就会升糖，我们应该远离这种应激。实际上，当餐前血糖到达7--9mmol/L的时候，您原来高血糖时候的口渴、多尿、乏力症状已经消失，身体代谢已经转向良性发展上来了。

您不要对这么高的空腹血糖目标心存恐惧，这只是胰岛素初始治疗时的“短期目标”，是个过渡期，在这个时期，除了心理上接受糖尿病、接受胰岛素之外，还要学习糖尿病尤其是胰岛素治疗的更多知识。我们要在不发生低血糖的前提下，寻找饮食、运动、胰岛素注射、胰岛素保存、血糖监测和记录，低血糖预防和自我处理，等等。

当我们知道了饮食的总量、运动的基本知识，胰岛素心理关、注射关等都基本了解了，此时才可以考虑是否要将血糖目标下调，比如将三餐前、睡前血糖控制到5--7mmol/L。

血糖控制，先控制基础，再考虑餐后！

经过一段时间的学习和摸索，如果没有发生低血糖，糖化血红蛋白能够降到7%，对于大部分使用胰岛素的糖友而言，糖化就是达标了。

随着科普的宣传，人们对血糖控制的要求越来越严格，餐后血糖、血糖波动问题，都被提到非常重要的“档次”。

我们可以把对三餐前、睡前等基础血糖的控制看做是“粗调”，也就是说如何调整饮食、运动和胰岛素，能把中餐前、晚餐前、睡前的血糖都恢复到空腹早餐前的“良好”基线状态，而不发生低血糖。而“细调”则是在“餐前不低”的基础上，努力做到“餐后不高”。

“粗调“常常是在规范饮食总量的基础上的药量调整，或胰岛素治疗方案的更换；而“细调”虽然也可能有一些使用对餐后血糖药物的微改动，而更多的则是研究饮食、运动等生活与胰岛素作用曲线的匹配（饮食上，比如微调饮食加工、食物搭配、进餐顺序、吃饭速度等等，运动上则微调运动的起始时间、持续时间、运动强度，等等）。

上图，

最上边的是红线，是未治疗前的高血糖状态，基础和餐后血糖后很高，是不可耐受的；

经过治疗后，要先追求第二道“黄线”，即三餐前、睡前的血糖基本达标，餐后血糖高低不一，但都可能没有达标，这就是“粗调”时候的血糖状态，先不追求餐后血糖；

然后是“绿线”，是非常完美的血糖曲线，三餐前和睡前血糖都在4--6mmol/L，餐后血糖峰值不超过10，偶有超过8mmol/L，关键是没有低血糖，由于此时不做药物的大调整，饮食运动的微调，使得血糖更加完美；

最后的曲线仍然是“红色”，因为有了低血糖，尤其是有夜间低血糖----亮红灯，需要重新审视治疗策略。

之所以做这篇文章，是因为经常看到“小学生再读高中书，煞有介事却一筹莫展”。

对于新糖友或新用胰岛素的糖友，当您还不具备“成为胰岛素使用的智者”的时候，一定要做好定位。追求血糖完美没有过错，但当您废了“洪荒之力”仍然低血糖频发之时，除了要找医生和自己积极学习以外，一定要记住那根黄线，此时的这根“黄线”可能就是您的“绿线”，是您最适合的个体化血糖目标。

如果大家能用我的血糖记录表格记录，上述的那个血糖变化的展示就一目了然了。

做科普不容易，上面的三张图，每张都是我用来1个多小时才做出来的，不要说我笨，只是略表我为“抗糖事业”所做的努力而已。

能读懂就是缘分！