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本期主要介绍线阵EUS探查双侧肾上腺的策略、技巧和典型病例。
你见，或者不见我
我就在那里
不悲不喜
——扎西拉姆·多多
这是扎西拉姆·多多所写的《见或不见》里面的诗句，而肾上腺在超声内镜腹腔探查中的地位，犹如诗中所描述的那样，其病灶往往不期而遇地映入眼帘。
其实超声内镜（EUS）对双侧肾上腺均能很好地显示，文献报道左侧肾上腺探查的成功率在97%-98% ，而右侧肾上腺的早期探查成功率在30%-60%，随着设备技术革新，最近报道的成功率升至75%-87.3%。
肾上腺为腹膜外的内分泌器官，位于后腹膜腔、双肾的上方，左肾上腺位置多高于右侧（图1）。本期主要介绍线阵EUS探查双侧肾上腺的策略、技巧和典型病例。
图1:肾上腺解剖
一
肾上腺的探查策略和技巧
1左肾上腺的探查
左肾上腺的前上方与胃壁毗邻，下部和胰尾、脾动静脉相连，内侧靠近腹主动脉，因其位于贲门下胃底后方，故扫查较为简单，可按我们既往《》短文中所提的那样，当探头进入胃体探查到腹主动脉后继续进镜，探寻到腹腔干后右旋镜身（图2），左侧肾上腺也随之形同海鸥一样飞入屏幕（视频3）。
图2（左侧肾上腺探查示意图）
视频3（左侧肾上腺探查技巧）
2右肾上腺的探查
右肾上腺的前面为肝脏，内侧与下腔静脉相连（图1），我们通常在胃体或十二指肠球部观察右肾上腺。胃体探查有两种策略（图3），操作的关键点是找到下腔静脉，我们可于胃体前壁探及肝左叶后边进镜边右旋镜身，找到下腔静脉及肝静脉的交汇处（视频4-1），也可探查到腹主动脉后逆时针旋转镜约90°探及下腔静脉（视频4-2），上述方法探及到下腔静脉后沿着下腔静脉进镜，同时大旋钮用力下压可在下腔静脉后方探及右侧肾上腺。
图3（经胃右侧肾上腺探查示意图）
视频4-1（经胃右侧肾上腺探查方法一）
视频4-2（经胃右侧肾上腺探查方法二）
十二指肠球部也是探查右肾上腺的常用部位（图4），通常策略是探查到门静脉后右旋镜身，显示下腔静脉及腹主动脉，沿着下腔静脉调整大小旋钮向肝脏方向，最终在下腔静脉后和肝脏下方可见右侧肾上腺（视频5）。
图4：经十二指肠球部右侧肾上腺探查示意图
视频5（经十二指肠球部右侧肾上腺探查技巧）
二
肾上腺的常见疾病的EUS表现
肾上腺腺体扁平，形态多变(图5)。一般左肾上腺为半月形（65%），右肾上腺为锥形（78%），CT和MRI标准平面下通常为三角形（图6），线阵EUS下左肾上腺表现为海鸥样，而右肾上腺则多为低回声条索状。正常人群中，肾上腺形态变异较大，故EUS影像也随之多变。
图5 肾上腺的形态
图6 肾上腺的CT和MRI影像（红箭头右肾上腺；黄箭头左肾上腺）
肾上腺病变以腺瘤多见，其他常见疾病有错构瘤、转移瘤等，下面分享我们工作中的部分病例。
1肾上腺腺瘤
肾上腺腺瘤是肾上腺皮质细胞良性上皮肿瘤，分为功能性和非功能性腺瘤，发病与内分泌激素失调有关。EUS下，肾上腺腺瘤多表现为圆形或类圆形低回声团块，包膜完整。下面介绍三个典型病例。
病例一：
患者因胆胰疾病常规行CT和MRI时发现左肾上腺占位（图 7和图8），EUS探查进一步证实（图9和视频7）。
图7：CT可见左侧肾上腺一结节，平扫提示密度不均匀，增强扫描动脉期见明显强化，廓清率较高。（A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期）
图8：MRI可见左侧肾上腺结节状T1WI/ADC等低、T2WI等高、SPAIR/DWI高信号灶（A：T1加权像 B：T2加权像C：增强D：增强）
图9：EUS见左侧肾上腺类圆形低回声病灶，病灶轮廓清晰
视频7
病例二：
因腹痛入院，CT和MRI检查偶然发现左肾上腺占位（图 10和图11），EUS扫查时证实（图12和视频8）。
图10：CT可见左侧肾上腺一结节，平扫提示密度均匀，增强扫描可见明显强化（A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期）
图11：MRI可见左侧肾上腺（A）T1WI等高（B）T2WI等高信号灶
图12：左侧肾上腺见圆形低回声病灶，病灶轮廓清晰
视频8
病例三：
EUS胆胰探查时发现左肾上腺类圆形占位（图 13），回顾CT明确EUS所见（图 14）。
图13：左侧肾上腺见圆形低回声病灶（红箭头），病灶轮廓清晰
图14：CT可见左侧肾上腺一结节，平扫提示密度均匀，增强扫描可见明显强化(A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期）
2肾上腺转移癌
肺癌的肾上腺转移并不少见，因EUS能贴近观察，对肾上腺小病灶十分敏感（图15），有国外学者证实，对可切除的肺癌患者行EUS探查能发现传统影像学阴性的转移灶，从而改变疾病分期及治疗策略。
下面患者CT发现肺和左肾上腺腺占位，EUS-FNA明确肺癌左肾上腺转移（图16和视频10）。
图15：CT可见右肺下叶背段肺癌（蓝色箭头）伴双肺多发转移、左侧肾上腺转移（红色箭头）。左侧肾上腺一结节，平扫提示密度不均匀，增强扫描病灶明显强化，廓清率较低。(A：胸部平扫 B：胸部平扫C：腹部平扫D：腹部动脉期E：腹部静脉期F：腹部延迟期）
图16：左侧肾上腺见不规则低回声病灶（EUS-FNA）
视频10
3肾上腺错构瘤
肾上腺错构瘤十分少见，为腹膜后肾外错构瘤的一种，为原始中胚层间叶组织先天性发育障碍所形成的瘤样增生，为一类既非真性肿瘤又似肿瘤的发育畸形肿物，除纤维成分外，包含两种种以上不同的间胚叶组织成分，通常为血管、淋巴管、平滑肌和脂肪组织。
本病例以脂肪成分为主，因胆胰疾病EUS探查时发现（图17-18）。
图17：CT可见左侧肾上腺一脂肪密度结节，增强扫描未见明显强化。（A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期）
图18: 左侧肾上腺见圆形高回声病灶
4肾上腺神经内分泌肿瘤
肾上腺神经内分泌肿瘤亦不多见，多表现为低回声椭圆型病灶，边界清晰（图19）
图19: 左侧肾上腺可见圆形低回声病灶，病灶回声比腺瘤更低，(P.H.Kann.Endoscopic ultrasound imaging of the adrenals）
三
肾上腺的转移癌EUS介导下消融
大家对EUS下消融治疗胰腺癌并不陌生，其实早有学者报道对转移性肾上腺肿瘤进行EUS介导下的酒精消融（图20），但至今病例数不多。
图20：EUS介导下酒精注射治疗左肾上腺转移癌
（EversonL.A. et al.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2007, 66(6):1200-1204）
本期内容和大家分享了双侧肾上腺探查技巧和典型病例，正如文中所述，EUS探查肾上腺较为容易，扫查时仅隔消化道管壁，因此图像较为清晰，同时在超声引导下可对病灶进一步行EUS-FNA。
欧洲胃肠道内窥镜学会《消化科超声内镜引导下采样的适应证、结果和临床影响》指南指出双侧肾上腺的EUS-FNA是一项安全、有效的检查手段，推荐肺癌合并肾上腺体积增大的患者进行EUS扫查，必要时行EUS-FNA检查，可影响其分期及治疗策略。
临床遇到进展期肺癌合并肾上腺转移患者，多次支气管内镜超声引导下穿刺活检阴性者可尝试穿刺肾上腺病灶。希望本期内容对EUS初学者有所帮助。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：吴伟 程桂莲 徐丽明 胡端敏 责任编辑：风禾
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